Рак шейки матки. Клиника и диагностика

41. Рак шейки матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

злокачественная опухоль, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный пред­раковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрыва­ющего ш/м, гистологически он представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). рак ш/м может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак ш/м подраз­деляют на

Ст.I — опухоль ограничена ш/м.

1а — микроинвазивный рак ш/м, который подразделя­ется:

1 (до 3мм) и 1а2 (3-5мм) 1б — инвазивный рак ш/м (более 5 мм).

Ст. 2 — опухоль, распространяется за пределы шейки мат­ки:

2а — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или

тела матки;2б — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Ст. 3 — опухоль за пределами шейки матки:

3а — инфильтрация нижней трети влагалища;3б распространение инфильтрата на стенку таза, инфильт­рат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия 4 — опухоль прорастает соседние органы либо распро­страняется за пределы малого таза. |

4а- прорастание мочевого пузыря или прямой кишки,

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют, Патогномоничиыми для рака ш/м являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивиому раку. Па­циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловоныые вы­деления, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушении функции соседних органов

Диагностика. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.При начальных формах требуются дополнительные методы иссле­дования (цитология, кольпоскоспия, при необходимости биопсия ш/м). Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение рака ш/м включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и 2а ста­диях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.

В н.в. при операбельном раке ш/м возм-но выполнение лапароскопической операции.

При стадиях 2б, 3а, 3б проводится только сочетанная луче­вая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

37. Рак тела матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

Растет забол-ть, что связано с увеличением про­должительности жизни женшин. Возникает в основном в постменопаузе,60-62 г. Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% на­блюдений, в патогенезе играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизиру­ющих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых про­цессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К фак­торам риска гормонозависимого рака тела матки относят беспло­дие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку, гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лече­нии рака молочной железы.

Автономный патогенетический вариант рака эндометрия встре­чается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Развивается в более старшем возра­сте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшеству­ющих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.

Клиническая классификация (FIGО, 1971) используется до опера­ции или у неоперабельных больных:

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распростра­няется за пределы малого таза.

IV А — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IV В — отдаленные метастазы.

Морфологические стадии рака тела матки (РЮО, 1988):

Стадия 1А — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия 1В — инвазия в миометрий не более чем на 1 /2 его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на 1 /2 его толшины. Стадия 2А — распространение на железы шейки матки.

Стадия 2В — распространение на строму шейки матки.

Стадия 3А — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смы­вах из брюшной полости.

Стадия 3В — распространение на влагалище.

Стадия 3С — метастазы в тазовые или поясничные л/у

Стадия 4А – прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря

или прямой кишки

Стадия 4В – отдаленные метастазы и в паховые л/у

Гистологически чаше всего представлен аденокарциномой, муцинозным раком, папиллярным серозным раком;светлоклеточным раком, плоскоклеточным раком; недифференцированным раком.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (РЮО 1989):

■ высокодифференцированный рак (01);

■ умеренно дифференцированный рак (О2);

■ низкодифференцированный рак (ОЗ).

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зави­сит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менстру­ациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У женщин в пост­менопаузе – кровяные выделения из половых путей, могут быть скудными, мажущими или обильными. Могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального ка­нала может формироваться пиометра. Боли, если они не обуслов­лены пиометрой, появляются поздно, при распространенном рако­вом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях мо­гут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе пока­зано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структу­ре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопа­узе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрияи требуют углубленного обследования па­циентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

Наряду с физикальным, гинекологическим и ла­бораторным исследованиями производят эхографию органов брюш­ной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию груд­ной клетки, при необходимости экскреторную урографию компьютерную томографию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опу­холи — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нужда­ющихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оператив­ному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Расширенную экстирпацию мат­ки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Гис­терэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходи­мость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфати­ческие узлы гормоннечувствительны.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

При подтвержденном высокодифференцированном раке 1А ста­дии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществ­ляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, помимо этого, назначают гормонотерапию, что улучшает ре­зультаты лечения.

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны уст­ранить факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродук­тивной функции, нормализацию менструальной функции, устра­нение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекват­ное обследование и лечение, скрининговое обследование женшин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, форми­рование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).

Рак шейки матки. Клиника и диагностика

Исследования нашей клиники по проблеме сочетания РШМ и беременности приведены совместно с А. Ф. Урманчеевой. Проанализированы клинико-морфологические данные, а также особенности лечения 343 первичных больных гистологически доказанным инвазивным РШМ, выявленным во время беременности пли после родов или аборта. У 72 больных рак шейки матки диагностирован непосредственно во время беременности: в I триместре — у 47 больных, во II — у 14, в III — у 11 больных.

У 102 больных рак диагностирован после родов черев 1—12 мес после родоразрешения. Третью группу представляют 169 больных раком шейки матки, выявленным после аборта через 1 —12 мес. Для получения достоверных суждений была отобрана контрольная группа из 372 больных РШМ в репродуктивном периоде, т.е. в возрасте до 45 лет.

Для оценки эффективности массового цитологического обследования беременных женщин, для выявления преинвазивного и начальных форм инвазивного рака шейки матки проведен цитологический скрининг среди 4230 беременных с дальнейшим углубленным обследованием при выявлении клеточной атипии или подозрении на рак. Результаты цитологического скрининга беременных сопоставлены с данными цитологического обследования 10723 небеременных женщин.

Клиника

На первый взгляд, сочетание с беременностью среди больных РШМ встречается нечасто (по нашим данным – в 3,1 % наблюдений). Однако суть дела проясняется, если рассматривать только больных РШМ репродуктивного возраста (до 45 лет), среди которых сочетание с беременностью отмечено в 23,5% (!) случаев.

Одно из ведущих проявлений прогрессии опухоли — снижение степени дифференцировки — отмечено у многих больных с указанным сочетанием. В группе беременных низкодифференцированный рак выявлялся в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (соответственно 23,6 и 10,8%). Это свидетельствует о высокой злокачественности опухолевого процесса, что сказалось на частоте 5-летних излечений: у больных с низкодифференцированными формами рака — 49,2%, с плоскоклеточным раком — 60,6%.

Другой неблагоприятный прогностический фактор — глубокая инвазия опухоли о ткани шейки матки. У 2/3 больных с I клинической стадией, оперированных во время беременности или вскоре после ее окончания, глубина прорастания опухоли в строму превышала 1 см, тогда как в контрольной группе глубокая инвазия опухоли была выявлена лишь у 1/3 больных.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствовали быстрому распространению за пределы органа. При сочетании РШМ I стадии (установленной, до операции) и беременности в 2 раза чаще обнаруживались метастазы в регионарных лимфатических узлах, чем в контрольной группе. Высокая частота отмечалась уже в 1 триместре (33,3%, а в контроле — 13,6%), во II и III триместрах и после родов — наибольшее число находок множественных лимфогенных метастазов (у 14 из 19 больных с выявленными регионарными метастазами). По-видимому, потенции опухоли к метастазированию реализуются уже на ранних сроках беременности, тогда как в более поздние сроки нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата матки.

Неблагоприятное клиническое течение РШМ у беременных и больных, где рак диагностируется после родов или аборта, диктует необходимость проведения специальных мер для ранней диагностики рака у беременных.

Диагностика

Визуальная картина и симптомы заболевания при инвазивных формах рака у беременных не имеют существенных отличий от признаков, характерных для РШМ. Преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3%), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2%), кровоточащие (в 68,2%), что не вызывало сомнений в злокачественности даже до морфологического подтверждения.

Однако кровотечения, лейкорея, боли при РШМ чаще являются симптомами глубокой инвазии опухоли. В настоящее время признано исключительно важным выявление начальных стадий рака, его преинвазивных форм – стала очевидной недостаточность только клинических методов диагностики.

Основой выявления ранних форм РШМ у беременных считается двухэтажная система диагностики: 1) цитологический скрининг при гинекологическом осмотре; 2) углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии.

Проведенный цитологический скрининг среди 4230 беременных для выявления ранних форм РШМ позволил установить его высокую эффективность. У 7 беременных (в 0,17%) был диагностирован рак шейки матки в ранних стадиях: у 6 — преинвазивный, у 1 — микроинвазивный. Параллельно проводившийся цитологический скрининг среди 10 723 небеременных женщин всех возрастных групп выявил рак с той же частотой (0,18%), но преобладали инвазивные формы опухоли (у 11 из 19 больных).

Полученные данные указывают на необходимость цитологического скрининга среди беременных, что является реальной основой раннего выявления преинвазивного РШМ у молодых женщин и позволяет рассчитывать в дальнейшем на снижение показателей заболеваемости инвазивным раком у женщин старших возрастных групп. В нашем исследовании больные РШМ в сочетании с беременностью в возрасте до 30 лет составили 29,2%) по отношению к общему числу (343) больных, самой молодой из них было 18 лет. Причем, как показали результаты проведенного нами цитологического скрининга среди беременных, средний возраст выявленных больных преинвазивным раком шейки матки равнялся 29,3.

Читайте также:  Желтое тело в правом яичнике

На основании анализа клинико-морфологических особенностей 81 больной преинвазивным РШМ, выявленным во время беременности, можно отметить, что комплексная диагностика (кольпоскопия, прицельное взятие мазков для цитологического исследования, прицельная биопсия) позволила во всех случаях обнаружить рак.

На основании проведенных исследований, намечен план обследования беременных с целью диагностики ранних форм рака.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III – IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме – ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) – опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

  • I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
  • I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
  • I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
  • I B2 (T1 В2) – макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

  • II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
  • II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

  • III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
  • III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей – жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

  • Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
  • Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
  • Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

  • Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
  • Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. – 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Рак шейки матки

Симптомы рака шейки матки

Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях :

  • Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
  • Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
  • Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
  • Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях к перечисленным симптомам присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

Причины возникновения

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки.

Читайте также:  После овуляции выделения как вода: жидкие и водянистые, в чем причина

Наиболее значимый фактор риска – папилломавирусная инфекция. По разным данным, до 99% случаев рака шейки матки связаны с вирусами папилломы человека (ВПЧ). До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30–40 передаются половым путем, лишь 165 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак. Типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 относят к высокоонкогенным, 6, 11, 42, 43 и 44 – к низкоонкогенным. Чаще всего виновниками рака шейки матки становятся ВПЧ 16 и 18 типов. Наиболее уязвима к ним зона трансформации (см. ниже). Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывают злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы, глотки, ротовой полости, анального канала.

Другие факторы риска:

  • Ослабленная иммунная система. Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12–18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
  • Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.
  • Акушерский анамнез. Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
  • Наследственность. Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2–3 раза.
  • Курение. Вредная привычка также повышает риски вдвое.
  • Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.

Разновидности рака шейки матки

Чтобы понять классификацию рака шейки матки, в первую очередь нужно немного разобраться в ее анатомическом и гистологическом строении. Шейка матки имеет длину 2–3 см и состоит из двух частей:

Граница между влагалищной частью и цервикальным каналом называется зоной трансформации.

В 70–90% случаев злокачественные опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего злокачественное перерождение происходит в зоне трансформации. В зависимости от того, как выглядит опухолевая ткань под микроскопом, плоскоклеточный рак шейки матки делят на ороговевающий и неороговевающий:

  • Ороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки называется так потому, что клетки, из которых он состоит, склонны к ороговению. Они крупные, имеют неправильную форму, относительно низкую интенсивность деления. При микроскопическом исследовании обнаруживаются образования, которые называются кератогиалиновыми гранулами и “раковыми жемчужинами”.
  • При неороговевающем плоскоклеточном раке шейки матки клетки не склонны к ороговению. Они крупные, имеют форму овала или многоугольника, размножаются более интенсивно.

В зависимости от того, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, злокачественные опухоли шейки матки делят на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Последние ведут себя наиболее агрессивно. Плоскоклеточный ороговевающий рак относят к зрелым формам, он встречается примерно в 20% случаев. Неороговевающий рак – это опухоли средней степени зрелости, они составляют 60-70%. Незрелая форма – это низкодифференцированный рак.

В остальных случаях рак шейки матки представлен аденокарциномой. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих слизь. За последние 20–30 лет этот тип злокачественных опухолей стал более распространенным.

Намного реже встречаются аденосквамозные карциномы. Эти опухоли сочетают в себе черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Чтобы определить тип злокачественной опухоли, нужно провести биопсию.

Распространение рака шейки матки в организме

По мере роста, рак шейки матки распространяется на соседние органы. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающая клетчатка (параметрий).

Часто отмечается поражение верхней трети влагалища, что неудивительно, так как оно находится в непосредственном контакте с шейкой матки. Распространение раковых клеток происходит прямым путем при прорастании опухоли во влагалище, лимфогенно (через лимфатические сосуды), путем контактной имплантации – там, где стенка влагалища соприкасается с опухолью. Также вовлекается тело матки.

Распространение опухолевых клеток в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, как правило, происходит контактным путем.

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в забрюшинных лимфатических узлах, легких, костях, печени. Менее чем в 1% случаев метастазирование происходит в селезенку, почки, головной мозг.

Диагностика рака шейки матки

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35–40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III–IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.

Согласно новейшим исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Анализы на вирус папилломы человека

Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Гинекологический осмотр с кольпоскопией

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования. Во время кольпоскопии влагалищную часть шейки матки осматривают с помощью кольпоскопа – прибора, напоминающего бинокль с источником освещения.

Цитологический мазок (ПАП-тест, тест Папаниколау)

Классический метод цитологического исследования шейки матки, или ПАП-тест, предполагает осторожное «соскабливание» материала особым шпателем с поверхности органа и «размазывание» его по предметному стеклу. Данный метод был разработан в начале прошлого века, в 1923 году. Для своего времени ПАП-тест демонстрировал прекрасные результаты, однако годы использования выявили ряд недостатков метода. Избирательность захвата клеток и неравномерное их распределение по стеклу могут существенно исказить результаты цитологического анализа. Таким образом, чувствительность метода составляет всего 85–95%, причем на ранних стадиях заболевания, характеризующихся небольшим количеством раковых клеток, данный показатель может быть даже ниже.

Метод жидкостной цитологии

Метод жидкостной цитологии предполагает использование специальной «щеточки», позволяющей получить материал для исследования со всей поверхности шейки матки, а не с отдельных ее фрагментов, как это происходит во время ПАП-теста.

Затем материал со «щеточки» переходит в специальный раствор, проходит обработку в особом аппарате и лишь после этого равномерно наносится на предметное стекло. Все это повышает чувствительность метода практически до 100% и исключает вероятность возникновения ошибок, характерных для ПАП-теста.

Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Прогноз при выявлении рака шейки матки

Прогноз при первичной диагностике рака шейки матки определяется степенью запущенности процесса. К сожалению, в нашей стране на протяжении последних десятилетий сохраняется очень высокая доля женщин, впервые обращающихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. При своевременно поставленном диагнозе у пациентов на 1-й стадии рака шейки матки показатель 5-летней выживаемости составляет 75-80%, для 2-й стадии — 50-55%. Напротив, при выявлении на 4-й стадии рака шейки матки большинство пациенток не доживает до пятилетнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений.

Лечение рака шейки матки

Исходя из опыта клиники, сохранить матку и возможность деторождения возможно при предраковых изменениях шейки матки. При раке шейки матки одинаково широко используют лучевую терапию и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки с придатками.

Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, но к сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании значительно ограничены.

При 0 стадии раковые клетки не распространяются за пределы поверхностного слоя шейки матки. Иногда эту стадию даже рассматривают как предраковое состояние. Такая опухоль может быть удалена разными способами, но при органосохраняющих вмешательствах в дальнейшем сохраняется риск рецидива, поэтому после операции показаны регулярные сдачи цитологических мазков.

Методы лечения плоскоклеточного рака шейки матки, стадия 0

Методы лечения аденокарциномы шейки матки, стадия 0

Криохирургия – уничтожение опухоли с помощью низкой температуры.

Конизация шейки матки – иссечение участка в виде конуса.

Петлевая электроконизация шейки матки.

Гистерэктомия. К ней прибегают в том числе при рецидиве злокачественной опухоли после вышеперечисленных вмешательств.

В некоторых случаях, если женщина планирует иметь детей, может быть выполнена конизация. При этом важным условием является негативный край резекции по данным биопсии. Впоследствии женщина должна наблюдаться у гинеколога, после родов выполняют гистерэктомию.

Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально лечащим врачом.

При 1а стадии — микроинвазивный рак шейки матки — выполняют экстирпацию матки с придатками. В случаях, когда опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, также показано удаление тазовых лимфатических узлов. Если женщина планирует иметь детей, возможны органосохраняющие операции. При стадии Iб — рак ограничен шейкой матки — проводят дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки — вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза — основным методом лечения является лучевая терапия. Также может быть назначена химиотерапия, обычно препаратом цисплатином или его сочетанием с фторурацилом. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки — переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза — показана лучевая терапия.

Профилактика

Один из главных факторов риска рака шейки матки — вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

  • Беспорядочные половые связи нежелательны, особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
  • Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции. Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
  • Вакцины против ВПЧ — хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9–12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять — курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг — он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

  • При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
  • При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
  • При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
  • Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.
Читайте также:  Секс после родов: проблемы и решения

Несмотря на низкие показатели пятилетней выживаемости, рак с метастазами — это не повод опускать руки. Существуют методы лечения, которые помогают затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь, справиться с мучительными симптомами. Врачи в Европейской клинике знают, как помочь.

Рак шейки матки. Клиника и диагностика

Рак шейки матки не имеет классических симптомов. Для него наиболее характерны два неспецифических клинических признака — посткоитальные кровянистые выделения и метроррагии. Клиническая картина заболевания определяется тем, какие органы или системы органов поражаются при метастазировании рака и, следовательно, зависит от путей распространения — прямой инвазии в соседние органы и отдаленного лимфогенного метастазирования.

Видимые поражения шейки матки должны быть подвергнуты биопсии. Легко кровоточащие участки экзофитного роста следует исследовать немедленно. Они отличаются от более частых вариантов нормальной анатомии шейки матки, таких, как кисты наботовых желез или кондиломы. В таких ситуациях при цитологическом исследовании можно негативный ответ, так как отторгаемые раковые клетки могут быть изменены до полной неузнаваемости. Когда патологический очаг доступен осмотру, то нет необходимости делать кольпоскопию, если только результаты биопсии не подтверждают диагноза рака.

Задачей клинической классификации стадий заболевания является оценка тяжести и распространенности потологии для назначения соответствующего лечения. Определение стадии заболевания основывается на классификации Международной Федерации Гинекологии и Акушерства (FIGO) 1985 года. Классификация строится на гистологических данных исследования образцов опухоли, на результатах физикального обследования и лабораторной диагностики.
Она является полезной, так как помогает определять варианты распространения рака — путем прямой инвазии и лимфогенного метастазирования.

Раковые клетки мигрируют по цервикальным и парацервикальным лимфатическим сосудам, через параметрий и в региональные лимфатические узлы. Опухоль может прорастать непосредственно в проксимальном направлении, в цервикальный канал или в дистальном направлении, во влагалище. В случаях первичного лимфогенного метастазирования клетки опухоли из региональных лимфатических узлов переносятся в глубокие лимфоузлы таза, включая наружные и внутренние подвздошные, общие подвздошные и парааортальные группы лимфоузлов. Следовательно, прогрессирующие стадии рака шейки матки характеризуются распространением за пределы шейки матки—во влагалище или параметрий (стадия II); непосредственно до боковой стенки таза или в нижнюю треть влагалища (стадия III); обширные отдаленные метастазы в мочевой пузырь или в прямую кишку (стадия IV).

Для определения стадии заболевания могут использоваться следующие методы обследования: внутривенная пиелография, цистоскопия, ректороманоскопия, биохимические анализы крови для определения функции печени и почек и по показаниям компьютерная томография. Компьютерная томография важна для оценки степени вовлеченности лимфатической системы, когда трудно получить и интерпретировать данные лимфангиографии обеих стоп и других диагностических процедур, применяемых в некоторых клиниках.

Как только диагноз инвазивной карциномы подтвержден гистологически, необходимо направить пациентку на консультацию к онкогинекологу для соответствующего хирургического и/или лучевого лечения.

Основу лечения рака шейки матки составляют радикальное хирургическое вмешательство и/или облучение тазовых органов. В целом, оперативное лечение показано для большинства пациенток с I стадией заболевания и некоторым пациенткам со II стадией при ограниченности и небольшой распостраненности патологического процесса. Радикальная хирургическая операция состоит в радикальной гистерэктомии с удалением всех очагов поражения, то есть не только самой шейки матки, но и всех прилегающих парацервикальных, параметральных тканей и влагалища. Следует отметить, что хирургическое удаление локальных и регионарных лимфатических узлов (тазовая лимфаденоэктомия) является важной частью радикального оперативного лечения. Наличие или отсутствие элементов опухоли в удаленных лимфатических узлах частично определяет стадию поражения и необходимость дальнейшего лечения — лучевого или химиотерапии.

Следует подчеркнуть, что простая гистерэктомия с удалением шейки является неадекватным лечением инвазивного рака шейки матки. Молодым женщинам, которые подвергаются оперативному лечению, желательно сохранить яичники, обеспечивающие эндогенную секрецию эстрогенов. Сохранение яичников не представляет дополнительного риска для пациенток, так как рак шейки матки не метастазирует в структуры придатков и не является эстрогенозависимым.

Лучевая терапия применяется у пациенток с IB стадией или со ПА стадией, если операция этим пациенткам по каким-либо причинам противопоказана, а также у всех пациенток с распостраненным процессом. В основе лучевой терапии при прогрессирующих стадиях заболевания лежит вероятность более обширного поражения регионарных лимфоузлов. Даже при III стадии, с распространением опухоли до боковых стенок таза, примерно треть пациенток может быть излечена с помощью одной только лучевой терапии. У большинства пациенток используются как внешнее облучение высокими дозами, так и внутриполостное облучение. Внутриматочные и внутривлагалищные аппликаторы, содержащие радиоактивные источники, при необходимости вводятся непосредственно в матку, шейку, влагалище, а наружные пучки излучения направляются вдоль лимфатических путей метастазирования рака шейки матки.

К счастью, соседние органы, такие, как мочевой пузырь и дистальная часть толстой кишки, хорошо переносят облучение, без значительных побочных эффектов. Дозы облучения подбираются индивидуально для каждой пациентки, чтобы дать максимальную лучевую нагрузку на саму опухоль и возможные зоны ее распространения, и в то же время свести до минимума облучение прилегающих непораженных тканей; К осложнениям лучевой терапии относятся лучевые циститы и проктиты, которых можно избежать при правильном подборе дозы облучения. Другими, более редкими осложнениями являются свищи тонкого кишечника, кишечная непроходимость или трудно поддающиеся лечению геморрагические проктиты или циститы.

Нужно помнить, что повреждения и фиброз тканей, вызванные лучевой терапией, прогрессируют в течение многих лет, и эти явления могут осложнить состояние пациентки в отдаленном периоде.

Большинство авторов полагают, что на ранних стадиях заболевания радикальное хирургическое удаление опухоли и тазовая лимфаденоэктомия имеют явные преимущества перед лучевой терапией. Эти преимущества включают возможность сохранения функции яичников у молодых женщин, сохранение сексуальной функции и отсутствие отдаленных осложнений лучевой терапии. С другой стороны, радикальные операции на тазовых органах сопряжены с послеоперационными осложнениями, такими, как кровотечения, повреждение периферической иннервации мочевого пузыря и формирование свищей влагалища и мочевыводящих путей. Каждой пациентке нужно разъяснить преимущества и факторы риска при каждом виде лечения, и тактика лечения должна планироваться индивидуально в зависимости от решения пациентки.

Наблюдение за пациентками по окончании курса лечения следует проводить онкогинекологу, который будет руководствоваться при этом общепринятыми правилами. В большинстве онкологических центров и клиник пациентки наблюдаются 5 лет. 90% рецидивов заболевания возникают именно в этот период времени.

Процент излечиваемости при рецидивах заболевания довольно мал. Большинство химиотерапевтических методик имеют ограниченную эффективность и в основном применяются с паллиативной целью. Прицельное «точечное» облучение очагов рецидивов дает незначительный эффект. В случаях центральных рецидивов, т. е. рецидивов заболевания в верхней части влагалища или оставшихся частях шейки и тела матки, после проведенной лучевой терапии может оказаться эффективной ультрарадикальная хирургическая операция с частичной или полной экзентерацией органов малого таза. Такие случаи немногочисленны, однако при соответствующем отборе такая агрессивная тактика лечения может принести пользу.

Рак шейки матки

Врачи из Западной Европы, Израиля, США.

Миниинвазивные и роботические операции (Da Vinci), операции проводит онкогинеколог-хирург с опытом работы в крупнейших клиниках США, единственный в России действительный член Американского общества гинекологов-онкологов Владимир Носов

Сохранение репродуктивной и гормональной функции у молодых пациенток

Лучевая терапия на оборудовании последнего поколения

Позвоните нам +7 495 933-66-55 или

Рак шейки матки — злокачественная опухоль шейки матки. Чаще выявляется у молодых женщин 30-45 лет, хотя в последние годы отмечаются случаи рака шейки и у женщин до 30 лет.

Рак шейки – один из немногих видов рака, который развивается постепенно и является наиболее предотвратимым. Основным фактором риска является инфекция папиломавирусами (ВПЧ) высокого риска. Предотвратить ее попадание в организм способна только вакцинация. Если вирус все же попал в организм и вызвал предраковое состояние (дисплазию), есть еще один шанс не допустить рак шейки – выявить процесс на предраковой стадии и справиться с ним локально. Именно поэтому так важны регулярные осмотры гинекологом.

Стадии рака шейки матки

1 стадия: заболевание определяется только в самой шейке матки. Оно может быть микроскопическим (выявляют при биопсии шейки, когда РАР тест указывает на проблему) или видимым невооруженным глазом (стадии IB1, IB2 и IB3). При обнаружении рака на первой стадии возможно проведение хирургического, а в отдельных случаях и органосохраняющего лечения – конизации, простой или радикальной трахилэктомии. Такое лечение сохраняет для женщины возможность забеременеть и выносить ребенка в будущем.

2 и 3 стадии: заболевание распространилось на соседние органы таза или лимфатические узлы. Для точной оценки распространенности процесса (то есть определения стадии) используют высокоточные методики – МРТ с контрастом, ПЭТ КТ, удаление или биопсию пораженных лимфоузлов.

4 стадия: заболевание вышло за пределы таза. В таких случаях применяются химиотерапия, лучевая терапия, терапия таргетными препаратами

Диагностика рака шейки матки

Если регулярные осмотры с выполнением РАР тестов (мазков шейки на цитологию) выявили патологию, то диагноз обязательно должен быть установлен по биопсии, то есть гистологически.

Биопсию обычно проводят с помощью увеличительной установки – кольпоскопа, когда шейка под увеличением осматривается врачом. Так врач находит наиболее подозрительный участок, из которого и берет биопсию. В таких случаях речь обычно идет о самых ранних стадиях заболевания. Для уточнения диагноза выполняют диагностическую манипуляцию – конизацию шейки, иногда МРТ таза. Иногда врач видит заболевание при осмотре невооруженным глазом. Тогда диагноз подтверждается по биопсии опухоли, а после этого проводится оценка распространенности опухоли с помощью МРТ таза с контрастом и ПЭТ КТ. Очень важно, чтобы оба этих исследования были выполнены по строго определённым протоколам.

Лечение рака шейки матки

Нередко лечение онкогинекологической патологии может оказывать негативное воздействие на репродуктивную систему женщины. Поэтому до начала терапии мы советуем проконсультироваться со специалистами Центра сохранения репродуктивной функции у онкологических пациентов – онкогинекологов и репродуктологов ЕМС.В зависимости от вида рака они подберут абсолютно безопасный и наиболее эффективный метод сохранения репродуктивного здоровья и разработают уникальную программу с возможностью ее реализации в самые кратчайшие сроки (часы-дни) без отсрочек в лечении.

Микроскопические (ранние) опухоли шейки матки иногда могут быть полностью излечены при помощи ножевой конизации – операции по воздействие будет оказываться напрямую на репродуктивную систему женщины. удалению небольшого конического фрагмента шейки матки. Если в краях этого фрагмента нет атипичных клеток (по данным гистологии), в отдельных случаях достаточно будет только послеоперационного наблюдения. В других случаях проводят удаление шейки с маткой и маточными трубами, а если женщина хочет сохранить репродуктивную функцию, то возможно проведения органосохраняющей операции – трахилэктомии.

Если опухоль шейки видна глазом, то стандартом лечения является операция Вертгейма. При такой операции шейка, матка и маточные трубы удаляются вместе с окружающими тканями и лимфоузлами, но и в этих случаях есть возможно проведение органосохраняющего лечения. При опухолях меньше 2 сантиметров онкологически безопасно проведение радикальной трахилэктомии – удаляется только шейка с окружающими тканями и лимфоузлами. Матка потом соединяется непосредсвенно с влагалищем. На нижнюю часть матки надевается специальный шов – церкляж. Так, несмотря на отсутствие шейки, в будущем женщина сможет забеременеть, а доносить малыша до поздних сроках поможет церкляж.

В случаях когда опухоль от 2 до 4 см и женщина просит сохранить репродуктивную функцию, иногда уместно проведение «подготовительной» (неоадьювантной) химиотерапии. Она уменьшает опухоль до размеров менее 2 см. Затем проводится радикальная трахилэктомия.

В случае радикально проведенной операции по результатам гистологии иногда требуется проведение «профилактической» лучевой терапии. Ее цель – дополнительно снизить вероятность рецидива. Когда она проводится на современных радиохирургических установках, как в ЕМС, побочные эффекты такого лечения практические нулевые, а прогноз значительно улучшается.

При раке шейки матки могут быть выполнены как оперативные вмешательства влагалищными доступами, так и полостные и роботические операции. Решение о доступе онкогинеколог обсуждает с пациентом каждый раз индивидуально, так как есть много факторов, которые нужно учитывать для достижения лучшего результата.

При 2-3 стадиях золотым стандартом является химиолучевая терапия, которая в ЕМС проводится с применением фокусированной радиохирургической установки. После окончания химиолучевой терапии операция в большинстве случаев не требуется. При стадии 2В, например, вероятность полного излечения при правильно проведенном химиолучевом лечении равняется примерно 75%. Даже при таких стадиях обычно удается спасти функцию яичников. Перед началом лучевой терапии при помощи лапароскопической операции яичники выводятся выше зоны будущего облучения и обычно сохраняют свою функцию: как гормональную, так и функцию образования фолликулов с яйцеклетками. Такая операция называется транспозиция яичников.

Преимущества лечения в EMC

Проводим органосохраняющее лечение при доброкачественных, пограничных и некоторых злокачественных гинекологических заболеваниях.

Сохраняем репродуктивную функцию у молодых онкологических пациентов.

Принимаем решения по поводу лечения сложных онкогинекологических пациентов на консилиумах с участием международных экспертов.

Проводим предоперационное обследование в максимально короткие сроки на базе одного медицинского центра.

Беременность ведут опытные акушеры-гинекологи, которые выполняют УЗИ на всех сроках беременности.

Наличие в рамках одного отделения как акушеров-гинекологов общего профиля, так и всех узких специалистов — урогинекологов, онкогинекологов, репродуктологов и эндоскопических хирургов.

Тесное сотрудничество с маммологами, возможность совместных консультаций.

Госпитализация по системе fast track — максимально быстрая реабилитация пациентов после операций, минимальные сроки пребывания в стационаре.

Ссылка на основную публикацию