Лекарственные средства, применяемые в ветеринарном акушерстве, гинекологии, андрологии и биотехнике размножения животных: Справочное пособие. 1-е изд
Как получить покупку
г. Москва, ул. Минская, д.1Гк1, оф.19
О товаре
С этим товаром часто покупают
О товаре
В справочном пособии изложены сведения о лекарственных средствах, применяемых в ветеринарном акушерстве, гинекологии, андрологии и в современных репродуктивных технологиях. Препараты изложены с учетом их групповой принадлежности на основании данных научных исследований и/или официальных инструкций по их применению.
Предназначено для студентов, магистров и аспирантов вузов, обучающихся по направлению «Зоотехния», «Ветсанэкспертиза» и «Ветеринария», а также для научных сотрудников и практикующих ветеринарных врачей.
Введение
В настоящее время практически не существует такой области ветеринарной медицины, в которой бы не использовалась гормонотерапия. Особенно широкое применение она получила в ветеринарном акушерстве, гинекологии, андрологии и репродуктологии.
Для коррекции, подавления или, наоборот, стимуляции репродуктивной функции самцов и самок применяют гормоны гипоталамуса, передней доли гипофиза, плаценты, гонад, надпочечников, их аналоги (агонисты), а также вещества с гормоноподобным действием и вещества, являющиеся антагонистами гормонов. Применяются также и препараты негормональной природы.
Арсенал лекарственных средств, применяемых в ветеринарном акушерстве, гинекологии, андрологии и репродуктивных технологиях, постоянно растет и расширяется. В последние десятилетия на лекарственном рынке появились новые ветеринарные препараты на основе высокоактивных аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, гипофизарных и плацентарных гонадотропинов. За рубежом они довольно широко и с успехом используются в клинической практике для регуляции репродуктивной функции и с терапевтической целью у домашних и диких животных.
Настоящее пособие не является официальным наставлением по применению лекарственных препаратов, применяемых в ветеринарном акушерстве, гинекологии, андрологии и репродуктологии. Официальные инструкции прилагаются к их упаковке. При описании препаратов широко используются данные научных исследований и приводятся на них ссылки.
Справочное пособие предназначено для студентов, магистров и аспирантов вузов, обучающихся по направлениям «Зоотехния», «Ветсанэкспертиза» и «Ветеринария», а также для научных сотрудников и практикующих ветеринарных врачей.
Оглавление
Введение . 3
Глава 1. Гонадолиберины . 4
Препараты гонадорелина . 4
Диригестран (Dirigestran) . 6
Фактрел (Factrel) . 7
Фертагил (Fertagyl) . 9
Цисторелин (Cystorelin) . 10
Препараты синтетических аналогов гонадорелина . 11
Бусерелин (Buserelin) . 11
Деслорелина ацетат (Deslorelin acetate) . 12
Овуплант (Ovuplant) . 12
Биорелиз Деслорелин (BioRelease Deslorelin) . 13
Супрелорин Ò (SUPRELORIN Ò implants) . 14
Лецирелин (Lecirelin) . 14
Супергестран (Supergestran) . 15
Далмарелин (Dalmarelin) . 16
Сурфагон (Surfagon) . 16
Мапрелин ХР 10 Вейкс (Maprelin XP10 Veyx) . 20
Овугель (OvuGel) . 21
Глава 2. Гонадотропины . 23
Препараты хорионического гонадотропина . 23
Овулин Ò (Ovulin Ò ) . 27
Фоллютеин Ò (Follutein Ò ) . 30
Хорулон Ò (Chorulon Ò ) . 31
Препараты гонадотропина сыворотки жеребых кобыл . 33
Сергон Ò (Sergon Ò ) . 33
Фоллигон Ò (Folligon Ò ) . 34
Фоллимаг Ò (Follimag Ò ) . 36
ФСГ – супер Ò (FSH-super Ò ) . 42
Фертипиг (Fertipig Ò ) . 44
ПГ -600 Ò (PG-600 Ò ) . 45
Пигулин Ò (Piguline Ò ) . 45
Гонадестрин Ò (Gonadestrin Ò ) . 46
Глава 3. Препараты окситоцина и его аналогов . 48
Интертоцин Ò (Intertocinum Ò ) . 54
Окситоцин (Oxytocinum) — Antony Products . 55
Окситоцин S (Oxytocinum S) . 56
Окситоцин (Oxytocinum) — Spofa . 57
Окситоцин (Oxytocinum) — Асконт+, Мосагроген . 58
Гипофизин LA Вейкс (Hypophysin LA Veyx) . 59
Депотоцин (Depotocinum) . 60
Глава 4. Эстрогенные препараты . 62
Диэтилстильбестрол (Diethylstilbestrol) . 62
Эстрадиола бензоат (Estradiol benzoate) . 64
Месалин (Mesalin) . 65
Эстрадиола ципионат (Estradiol cypionate) . 65
Глава 5. Прогестагенные препараты . 68
Прогестерон (Progesterone) . 68
СИДР -B (CIDR-B) . 70
Альтреногест (Altrenogest) . 71
Регумат Ò (Regumate Ò ) . 71
Мегестрола ацетат (Megestrol acetate) . 73
Нонэстрон Ò (Nonestron Ò ) . 77
Овабан Ò (Ovaban Ò ) . 78
Пиллкан Ò 5 и 20 ( Pillkan Ò 5 et 20) . 79
Медроксипрогестерона ацетат (Medroxyprogesterone acetate) . 81
Верамикс Ò (Veramix Ò sponges) . 83
Депо – промон Ò (Depo-promon Ò ) . 84
Неонидан Ò (Neonidan Ò ) . 85
Суппрестал Ò (Supprestale Ò ) . 86
Ковинан Ò (Covinan Ò ) . 87
Контрасекс Ò (Contrasex Ò ) . 88
Табу – П Ò (Tabu-P) . 88
Синхроматв – В (Synchro-mate в -B) . 89
Хроногест Ò (Chronogest Ò СR) . 90
Глава 6. Андрогенные препараты . 93
Миболероне Ò (Mibolerone Ò ) . 93
Тестостерона пропионат (Testosterone proprionate) . 94
Тестостерона ципионат (Testosterone cypionate) . 96
Тестостерона энантат (Testosterone enanthate) . 97
Глава 7. Простагландин f 2 a и его аналоги . 99
Динопроста трометамин (Dinoprost trometamol) . 100
Лютализ Ò (Lutalyse Ò ) . 108
Энзапрост Ò Т (Enzaprost Ò Т) . 109
Клопростенол (Cloprostenol) . 111
Магэстрофан Ò (Magestrofan Ò ) . 114
Эстрофан Ò (Estrophan Ò ) . 116
Эстрофантин Ò (Estrofantinum Ò ) . 117
Эструмат Ò (Estrumate Ò ) . 119
Просольвин Ò (Prosolvine Ò ) . 121
Бовилен Ò (Bovilene Ò ) . 122
Флюпростенол (Fluprostenol sodium) . 123
Глава 8. Синтетические глюкокортикоиды . 125
Дексаметазон (Dexamethasonum) . 125
Флуметазон (Flumethasone) . 128
Глава 9. Антигормональные средства . 130
Ализин Ò (Alizin Ò ) . 130
Бромкриптин мезилат (Bromcriptine mesylate) . 131
Еквити Ò (Equity Ò Oestrus Control Vaccine) . 132
Каберголин (Kabergoline) . 133
Галостоп Ò (Galostop Ò ) . 133
Лакто – стоп (Lacto-stop) . 135
Металлибур (Metallybur) . 136
Финастерид (Finasteride) . 137
Ипозан Ò (Ypozane Ò ) . 138
Глава 10. Негормональные маточные средства . 140
Бревиколлин (Brevicollinum) . 140
Карбохолин (Carbocholinum) . 140
Прозерин (Proserinum) . 141
Утеротон Ò (Utherotonum Ò ) . 143
Лактат изоксуприна (Isoxsuprine lactate) . 144
Эргометрина малеат (Ergometrine maleate) . 145
Глава 11. Препараты кальция . 146
Кальция бороглюконат (Calcium borogluconicum) . 146
Кальция глюконат (Calcii gluconas) . 147
Кальция хлорид (Calcii chloridum) . 148
Глава 12. Противомаститные препараты . 150
Ампивет К (Ampivet K) . 150
Ампиклокс LC (Ampiclox LC) . 151
Байоклав IMM LC (Bayoclav IMM LC) . 152
Байоклокс DС (Bayocloх DC) . 154
Биогель-10 (Biogelium-10) . 155
Гентамаст (Gentamast) . 156
Гинодиксин (Ginodixin) . 158
Диеномаст (Dienomastum) . 159
Диоксидин 1% раствор (Solutio Dioxydini 1%) . 160
Диофур (Diofurum) . 161
Дифумаст (Diphumastum) . 162
Дифурол A (Difurolum A) . 163
Дифурол Б (Difurolum В) . 164
Клоксамаст (Cloxamast) . 165
Клоксафорт (Cloxafort) . 166
Клоксерат плюс DC (Kloxerate Plus DC) . 167
Клоксерат плюс МС (Kloxerate Plus М C) . 169
Колимаст (Colimastum) . 169
Лазин (Lazinum) . 171
Лактобай (Lactobay) . 172
Линкомицин – Ф (Lincomycin-F) . 174
Мамифорт ( М amifort) . 175
Мастаэрозоль (Mastaerosolum) . 175
Мастивекс (Mastivex) . 176
Мастиет форте (Mastijet forte) . 178
Мастиквин ( М astiqin) . 179
Мастилекс (Mastilex) . 180
Мастирифин ( М astirifin) . 181
Мастисан A (Mastisanum A) . 182
Мастисан Б (Mastisanum В) . 183
Мастисан Е (Mastisanum Е) . 184
Мастисепт A (Mastisept А) . 186
Мастицид (Masticidum) . 187
Мастометрин (Mastometrin) . 188
Мастосанит (Mastosanitum) . 189
Мультиджект IMM (Multiject IMM) . 190
Мультимаст (Multimast) . 191
Мультимаст DC (Multimast DC) . 192
Нафпензал DC (Nafpenzal DC) . 194
Неотил (Neotyl siringe intramammariae) . 194
Орбенин DC (Orbenin DC) . 195
Орбенин EDC (Orbenin EDC) . 196
Перкутан, аэрозоль (Perkutan) . 197
Рилексин 200 (Rilexin 200) . 198
Рифапол (Rifapol) . 199
Рифациклин (Rifacyclin) . 200
Септогель (Septogel) . 202
Синулокс LC (Synulox LC) . 203
Тетра-Дельта (Теtra-Delta) . 205
Тетрамаст (Tetramastum) . 206
Тотоциллин (Totocillin) . 207
Уберосан (Uberosanum) . 208
Уберосан C (Uberosanum С) . 209
Эримаст (Erimastum) . 210
Эроксимаст (Eroximastum) . 211
Глава 13. Интравагинальные и внутриматочные препараты . 213
Амиглид-V (Amiglyd-V) . 213
Биометросанит (Biometrosanitum) . 214
Ваготил (Vagotyl) . 215
Внутриматочные таблетки (Tabulettae intrauterine) . 217
Геомицин Ф (Geomycin F) . 218
Гинобиотик (Ginobiotik) . 219
Диометр (Diometrum) . 220
Доксиметрин (Doxymetrinum) . 221
Ихглюковит (Ichglucovitum) . 222
Ихтиофур (Ichtiofur) . 222
Йодвисмутсульфамид, эмульсия . 223
Йодопен (lodopenum) . 224
Ксиклав, суспензия (Suspensio Ksiklav) . 225
Лефур (Lefur) . 226
Метрафур (Metraphurum) . 227
Метрикур (Metricure) . 228
Метросан (Metrosan) . 229
Метросепт (Metrosept) . 231
Неометр (Neometrum) . 232
Неофур (Neofurum) . 233
Ниокситил, суспензия (Suspensio Nioxytilum) . 234
Оксилат (Oxylat) . 236
Палочки внутриматочные с ихтиолом и фуразолидоном (Bacilli intrauteri cum Ichthyolo et Furazolidono) . 237
Палочки внутриматочные с неомицином и фуразолидоном (Bacilli intrauteri cum Neomycino et Furazolidono) . 238
Палочки внутриматочные с фуразолидоном (Bacilli intrauteri cum Furazolidono) . 239
Палочки внутриматочные с эритромицином и фуразолидоном ( Bacilli intrauteri cum Erythromycino
et Furazolidono ) ………. 240
Палочки с ихтиолом (Bacilli cum Ichthyolo) . 241
Рихометрин (Richometrinum) . 241
Рэндосан (Rendosanum) . 242
Свечи внутриматочные пенообразующие с фуразолидоном . 243
Септиметрин (Septimetrinum) . 244
Стрептофур (Streptofur) . 245
Тетраметр (Tetrametrum) . 246
Трициллин (Tricillin) . 248
Фурапен (Phurapenum) . 249
Фурапол (Furapolum) . 250
Фурол — палочки с фуразолидоном (Bacilli cum Furazolidono) . 251
Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология
Артикул | NF0001663 |
---|
ISBN | ||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Издательство |
[ –>Скачать с сервера (70.5 Kb) ] | 14.12.2009, 20:38 | ||||||||||
Бактериостатические средства | Бактерицидные средства |
Сульфаниламиды | Пенициллины |
Тетрациклины | Цефалоспорины |
Хлорамфениколы | Аминогликозиды |
Макролиды | Хинолоны |
Линкозамины | Рифамицины |
Выделение бактерицидных и бактериостатических антимикробных препаратов имеет большое практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Это связано с тем, что при нормальном иммунитете приостановление размножения микроорганизмов оказывается вполне достаточным, чтобы их элиминацию завершила иммунная система. Бактерицидные препараты являются препаратами выбора при тяжелых инфекциях или у пациентов с иммунодефицитом, который, как правило, сопровождает все хронические заболевания. Из фармакокинетических характеристик наиболее важной при выборе препарата является способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем цидные или статические концентрации.
С точки зрения фармакодинамики, в практике очень важен постантибиотический эффект – торможение пролиферации микроорганизмов, несмотря на падение действующей концентрации антибиотика в плазме. Это свойство позволяет уменьшить кратность назначения препаратов до 1-2 раз в сутки, что, несомненно, очень удобно для пациентов. Постантибиотический эффект выявлен у фторхинолонов, карбапенемов, тетрациклинов, рифампицина и аминогликозидов. В этом свете интересен азитромицин, который после однократного приема, несмотря на снижение действующей концентрации в плазме, интенсивно накапливается в очаге воспаления, обеспечивая стойкий лечебный эффект в течение 7 дней. Подобный эффект связан с захватом препарата нейтрофилами и их миграцией в воспалительный очаг.
Среди нежелательных лекарственных реакций антибиотиков называют аллергические, соматические побочные реакции (воздействие на некоторые органы и ткани). При поливалентной аллергии следует предпочесть макролиды, фторхинолоны или аминогликозиды как наименее аллергенные препараты. По современным положениям, пробы проводятся только при назначении β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), хотя отношение к их проведению в настоящее время пересматривается, поскольку даже пробная доза способна вызвать тяжелую аллергическую реакцию.
Основной особенностью антибиотиков является воздействие на нормальную микрофлору человека, особенно полости рта и кишечника. В большинстве случаев при применении антибиотиков изменения количественного и качественного состава микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Однако в некоторых случаях могут развиваться антибиотик-ассоциированная диарея, оральный или вагинальный кандидоз (чаще при назначении бактериостатиков, антимикробных препаратов широкого спектра, применяемых внутрь и в больших дозах). При этом требуется соответствующая терапия (противогрибковые препараты, эубиотики), которая должна основываться, прежде всего, на клинической картине.
Говоря о нежелательных реакциях антибиотиков, следует подчеркнуть, что широко распространенное мнение о способности этих препаратов угнетать иммунитет является серьезным заблуждением. Все антибиотики, способные вызвать иммуносупрессию, отсеиваются еще на стадии доклинических исследований. Более того, некоторые антимикробные препараты (макролиды, линкозамины, фторхинолоны и др.) способны стимулировать определенные звенья иммунитета. Доказанный иммуномодулирующий эффект азитромицина дополняется противовоспалительным, что обусловлено не только полным захватом антимикробных препаратов нейтрофилами, но и стимуляцией дегрануляции гранулоцитов и усилением выработки цитокинов.
_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». “Медицинская панорама” № 4, апрель 2006)
Роль препаратов магния в акушерстве и гинекологии. Боровкова Е.И.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Сейчас я попрошу профессора Екатерину Игоревну Боровкову сделать нам сообщение о роли препаратов магния в акушерстве и гинекологии. Вот такой широкий подход: магний в акушерстве и гинекологии.
Екатерина Игоревна Боровкова, профессор:
– На самом деле, спектр акушерских и гинекологических заболеваний, которые требуют и при которых оправдано применение препаратов магния, достаточно широк, и в рамках 20-минутного доклада я, конечно, весь спектр не смогу озвучить, но основных состояний все-таки коснусь.
Начнем, конечно, с акушерских состояний, потому что акушерство требует использования различных лекарственных средств с наибольшим опасением и только по строгим показаниям. Начнем с преэклампсии. Я напомню вам, что диагноз преэклампсии или диагноз гестоза мы устанавливаем с вами до сих пор, используя классические критерии Цангемейстера, – это патологическая гипертензия, это протеинурия и отечный синдром.
В настоящее время четко определено, что мы должны понимать под гипертензией во время беременности, и это повышение артериального давления до цифр 140/90 миллиметров ртутного столба и выше. Патологическая гипертензия и преэклампсия – это состояние, когда артериальное давление повышается до цифр 160/100 или 110 миллиметров ртутного столба.
Говоря о протеинурии, «золотым стандартом» в ее диагностике является оценка протеинурии в суточной моче. Возможно использование, конечно, тест-полосок, но очень внимательно надо подходить к разовому анализу мочи, так как не всегда получение результатов по разовой протеинурии бывает достоверным, за исключением, конечно, когда мы выявляем 1 грамм и больше белка в разовом анализе мочи.
Отечный синдром в настоящее время не является достоверным признаком преэклампсии или гестоза, так как до 80% беременных имеют в той или иной степени выраженности отеки. Однако, значительное нарастание отеков, появление отеков в поясничной области, развитие анасарке, конечно, для нас является признаком отяжеления состояния пациентки и утяжеления течения преэклампсии или гестоза, как называется в нашей стране.
Соответственно, при постановке диагноза мы с вами должны сразу начать терапию. И на первом месте стоит, конечно, проведение антигипертензивной терапии, целью которой является снижение артериального давления. Считается безопасным давление меньше, чем цифры 150/80-100 миллиметров ртутного столба.
За рубежом препараторами выбора является Гидралазин или Лабеталол, которые парентерально вводятся, но в нашей стране они, к сожалению, не зарегистрированы в этой форме введения. Вторым препаратом является блокатор кальциевых каналов, и в мире активно используется Нифедипин. В нашей стране, конечно, этот препарат также доступен и мы активно можем его с вами использовать.
Важно придерживаться четко разработанных схем применения лекарственных средств для снижения артериального давления, для того, чтобы не вызвать гипотонию, потому что и для плода, и для пациентки очень важно незначительное снижение давления для того, чтобы сохранялся маточно-плацентарный кровоток и кровоток в головном мозге.
Итак, если мы назначаем Нифедипин, то разовая доза – 10 миллиграмм сублингвально, а далее каждые 30 минут повторяем прием дозы, пока не получаем желаемого эффекта. Возможно совместное назначение сернокислой магнезии, однако, сочетанное применение блокаторов кальциевых каналов и сернокислой магнезии несколько ослабляет эффект каждого из используемых препаратов. Поэтому стремимся все-таки к назначению монотерапии, чтобы не было полипрагмазии.
Возможно использовать препараты центрального действия, Метилдопа разрешена к применению, однако препарат ограничен по времени применения, то есть для того, чтобы получить желаемый терапевтический эффект, нам иногда требуется несколько дней для подбора терапевтической дозы. Поэтому при тяжелой преэклампсии препараторами выбора для нас являются либо блокаторы кальциевых каналов, либо сернокислая магнезия.
Магнезиальная терапия в акушерстве очень распространена. Связано это с тем, что магний является безопасным препаратом и может смело применяться в любые сроки беременности. Это препарат, по уровню доказательности, высокоэффективен и безопасен в терапии преэклампсии. Также очень важно дозированное введение препарата для того, чтобы мы не вызвали передозировки сернокислой магнезии. Дополнительным положительным эффектом магнезиальной терапии является и достижение, так называемого нейропротекторного эффекта. Доказано, что применение сернокислой магнезии в сроки от 24 до 32 недель беременности, в случае развития преждевременных родов, снижает вероятность развития у недоношенных новорожденных детского церебрального паралича и внутрижелудочных кровоизлияний. До конца механизм этого нейропротективного действия не изучен, но ряд механизмов рассматривается. Для нас с вами самое главное, что в случае развития тяжелого гестоза или тяжелой преэклампсии, назначение магнезиальных препаратов позволяет нам добиться не только стабилизации артериального давления, но и позволяет нам провести некую профилактику развития детского церебрального паралича.
Дозировка препарата при тяжелой преэклампсии – 4-6 грамм сухого вещества вводится в течение 5-10 минут, далее мы переходим на внутривенное введение инфузоматом из расчета 1-2 грамм сухого вещества в час. Естественно, мы должны контролировать с вами и диурез, потому что одним из симптомов передозировки применения препаратов магния является олигурия. Дополнительными критериями передозировки сернокислой магнезии является снижение или полное исчезновение коленных рефлексов и снижение чистоты дыхательных движений. В случае передозировки мы прекращаем с вами инфузию магнезиальной терапии и вводим глюконат кальция внутривенно.
Алгоритм действия при ведении пациентов с преэклампсией определяется, конечно, степенью тяжести преэклампсии и сроком беременности. Если срок беременности не достигает 34 недель, то мы с вами начинаем магнезиальную терапию, но не с целью пролонгации беременности, а с целью того, что нам необходимо выиграть как минимум два дня для того, чтобы либо перевести пациентку в специализированное учреждение, либо для того, чтобы успеть провести профилактику респираторного дистресс-синдрома. С 34-х полных недель беременности при тяжелой преэклампсии пациентке роды разрешают, безусловно, под прикрытием сопутствующей терапии.
Профилактика респираторного диспресс-синдрома во всем мире узаконена в сроки с 24-х до 34-х недель беременности, схемы представлены на слайде. Можно использовать и некоторые другие дозировки глюкокортикоидных препаратов, однако, только для этих двух схем – Бетаметазона и Дексаметазона – доказана высокоэффективность проведения профилактики.
Напомню вам, что проводя профилактику, очень важно провести ее всего лишь один раз во время беременности, мы не проводим с вами повторную профилактику. Максимальный эффект достигается минимум через 24 часа, и длительность эффекта сохраняется в течение 7 суток. Но нет смысла вводить хотя бы одну дозу препарата, если у вас нет возможности провести полного курса профилактики, так как разовое введение препарата и последующее за этим родоразрешение только усугубят исход, так как подавят активность надпочечников у новорожденного.
Что доказано в качестве профилактических мероприятий по развитию преэклампсии? Для нас это очень важно, потому что, к сожалению, диагноз преэклампсии требует от нас немедленной реакции и, как правило, досрочного родоразрешения. Доказано профилактическое применение низких доз аспирина с 12-ти недель беременности, доказана эффективность применения препаратов кальция, но только в группе риска женщин, недополучающих кальций во время беременности. Очень легко определить эту группу, обычный вопрос пациентке: какое количество молочных продуктов она принимает в сутки, и если условно меньше стакана молока выпивается в сутки, считается, что, скорее всего, пациентка не дополучает кальций. Ей может быть назначен кальций в дозировке от 600 до 1000 миллиграмм в сутки на протяжении всей беременности. И по ряду исследований была доказана профилактическая роль применения препаратов магния в различных дозировках с момента наступления беременности.
Обратите внимание, что нет доказательности эффективности применения гистогенов, гепарина, антиоксидантов и ограничение применения поваренной соли для профилактики развития преэклампсии.
Следующее акушерское осложнение, которое очень распространено, и при котором мы с вами можем применять сернокислую магнезию или другие препараты магния, – это преждевременные роды. Также существует большая, достаточно объемная разработанная база доказательств, которая свидетельствует о том, что мы можем с вами снизить риск развития преждевременных родов, но в ограниченных группах пациенток. Доказано, что снижение различных внутриматочных вмешательств по медицинским показаниям или в связи с прерыванием беременности, снижение количества эмбрионов, которые мы переносим в матку при проведении вспомогательных репродуктивных технологий, а также применение магнийсодержащих препаратов, снижает вероятность развития преждевременных родов.
Доказана неэффективность в профилактическом режиме применения поливитаминных препаратов. С момента наступления беременности доказано только два профилактических мероприятия – это отказ от курения и применение препаратов магния с различных сроков.
Неэффективно применение препаратов кальция, различных биологических добавок, антиоксидантных средств, и нет доказательств эффективности применения Bed rest режима. Постельный режим и полный покой, к сожалению, не увеличивают вероятность вынашивания беременности.
Спорным остается вопрос о применении в акушерстве пессарии, но пока мы не получили достоверного ответа, то можем их, конечно, использовать. Но что интересно, использование наложения швов на шейку матки во многих странах мира не применяется, так как доказано, что это позволяет нам пролонгировать беременность только в той группе женщин, у которых в анамнезе уже были преждевременные роды. Если же мы отмечаем уменьшение длины сомкнутой части шейки матки, наложение швов в такой ситуации не способствует пролонгированию беременности, а при многоплодной беременности, напротив, увеличивает вероятность развития преждевременных родов.
Очень важно при постановке диагноза преждевременных родов четко придерживаться критериев постановки диагноза. Мы говорим с вами об угрозе преждевременных родов только в том случае, если у нас имеется хоть какая-то маточная активность и имеются динамические изменения в структуре шейки матки – ее размягчение, ее укорочение, раскрытие маточного зева. При раскрытии маточного зева более трех сантиметров нужно понимать, что токолиз, скорее всего, малоэффективен, но мы все равно будем его проводить, так как нам нужно выиграть время для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Препараты, представленные сейчас на слайде, в настоящее время применяются для проведения острого или массивного токолиза. На первом месте стоят блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы циклооксигеназы. Отдельно стоит сернокислая магнезия, которая может быть использована совместно с предыдущими препараторами. При назначении блокаторов кальциевых каналов очень важно придерживаться дозировки, максимальная суточная доза не должна превышать 180 миллиграмм. Согласно рекомендациям американской ассоциации акушеров-гинекологов, вводится разово 30 миллиграмм, а далее – по 10-20 миллиграмм каждые 4-6 часов, дозу и кратность введения мы будем определять согласно маточной активности. И очень важно понимать, что неэффективна, не доказана поддерживающая терапия.
Наша задача – снизить маточную активность, далее мы прекращаем применение препарата в связи с его доказанной неэффективностью.
Могут быть использованы ингибиторы циклооксигеназы, Индометацин. Препарат используется ректально, очень важно, что мы назначаем его в течение не более 48 часов и в сроки от 24 до 32 недель беременности, так как использование в сроки после 32 недель чревато закрытием матового протока, и мы можем с вами, используя этот препарат, вызвать развитие легочной гипертензии у плода. Использование блокаторов окситоциновых рецепторов в настоящее время широко разрабатывается. В нашей стране, к сожалению, препарат достаточно дорогой, поэтому широко пока не распространен, но он может быть использован в сроки до 32 недель беременности. Для кого он доступен, пожалуйста, применяйте, препарат не менее эффективен, чем применение бета-миметиков.
В нашей стране бета-миметики – препараты первого выбора, очень важно использовать эти препараты с учетом рекомендуемой дозировки и только парентерально и инфузоматом. Инфузоматом назначаем препараты до 72-х часов и далее отменяем, нет доказательств эффективности применения бета-миметиков в таблетированном режиме.
Как выбрать правильный препарат? К сожалению, в нашей стране мы все-таки назначаем преимущественно бета-миметики, за рубежом с 24 до 32 недель выбирают блокаторы циклооксигеназы совместно с сернокислой магнезией, таким образом проводя профилактику и развитие, пытаясь достигнуть нейропротекторного действия сернокислой магнезией. С 32-х до 34-х недель используем блокаторы кальциевых каналов и обязательно до 34 недель проводим профилактику респираторного дистресс-синдрома. При развитии угрозы прерывания беременности в ранние сроки беременности, доказана эффективность применения гистогенной поддержки и препаратов, содержащих магний в дозировке от трехсот до восьмисот миллиграмм в сутки.
Следующим состоянием, которое может требовать назначение препаратов содержащих магний, является гестационный сахарный диабет. В настоящее время, к сожалению, это наш «бич», потому что все больше и больше женщин страдают либо избыточным весом, либо ожирением. Любая беременность сама по себе является состоянием, сопровождающимся развитием инсулинорезистентности, то есть снижением чувствительности собственных рецепторов к эндогенному инсулину. И в случае, если вот эта инсулинорезистентность физиологическая накладывается на предшествующую инсулинорезистентность, связанную с ожирением у пациентки или с избыточной массой, мы можем с вами выявлять у пациентки развитие гестационного сахарного диабета.
В связи с этим, согласно последним исследованиям, в том числе в нашей стране, в сроки от 24 до 28 недель беременности показано проведение скрининга на гестационный сахарный диабет, который включает в себя нагрузочный тест с 75 грамм глюкозы и, обратите внимание, на слайде представлены самые последние рекомендации по оценке глюкозотолерантного теста. Гипергликемия натощак во время беременности – это уровень гликемии больше, чем 5,1 моль на литр, далее при нагрузке 75-граммовой глюкозы через час гликемия более 10, через два часа гликемия более, чем 8,5 моль на литр, позволяет нам поставит диагноз гестационного сахарного диабета и вести пациентку совместно с эндокринологом, назначая ей специфическую терапию.
Что очень важно помнить при ведении таких пациенток? Мы не используем у таких пациенток бета-миметики, в случае, если у пациентки с гестационным диабетом развивается угроза прерывания беременности или угроза преждевременных родов, препаратом выбора является сернокислая магнезия. Далее, обязательно таким пациенткам, помимо неким ограничениям калорийности рациона, применения тех или иных продуктов питания, мы должны назначать дополнительный прием микро- и макронутриенты. Это связано с тем, что доказанный дефицит некоторых микро- и макронутриентов усугубляет уже существующую или развившуюся инсулинорезистентность. Пациентки с гестационным диабетом – это та группа женщин, во время беременности которым показано назначение либо поливитаминных препаратов, либо отдельных препаратов, содержащих микро- и макронутриентов.
В нашей стране узаконено назначение фолиевой кислоты в большей дозировке, чем в популяции, то есть в среднем мы назначаем 400 микрограмм для женщин с ожирением, и с гестационным диабетом суточная доза, согласно нормам Российской Федерации, увеличена до восьмисот микрограмм. Во всем мире дополнительно назначается Омега-3 жирные кислоты, но в нашей стране пока таких рекомендаций нет. Препараты йода назначаются в чуть большей дозировке, это 250 микрограмм в сутки, и решается вопрос о целесообразности назначения дополнительно препаратов магния, витаминов группы B и антиоксидантов. Это связано с тем, что при недостатке данных витаминов усугубляется истинная инсулинорезистентность. Но при назначении поливитаминов, этот слайд здесь приведен только для того, чтобы обратить внимание на магний, в любом поливитаминном комплексе, к сожалению, магния содержится не очень много. В представленном комплексе 25 миллиграмм всего, то есть, если мы хотим добиться с вами дополнительного эффекта от проводимой терапии микро- и макронутриентами, суточную дозу мы должны рассчитывать исходя из потребности пациенток.
В завершении хочу представить вам исследование российское, которое было проведено. Это всего лишь первый этап, MAGIC-1 большого исследования, многоцентрового. Оно длилось 4 месяца и было посвящено распространению дефицита магния в популяции россиянок и что оно показало? Оказалось, что около 80% пациенток во время беременности испытывают в той или иной мере выраженный дефицит магния. В связи с этим, авторы исследования рекомендуют в базовом режиме назначать пациенткам препараты магния для профилактики развития дефицита магния, усугубления инсулинорезистентности и развития гестационного диабета в том числе.
Если мы с вами принимаем решение о назначении препаратов магния в таблетированной форме, очень важно придерживаться суточных норм. Во время беременности суточная норма может достигать 500-800 миллиграмм в зависимости от массы тела, в среднем на пациентку массой в 60 килограмм приходится 300-350 миллиграмм магния в сутки, поэтому выбор препарата должен быть основан именно на концентрации магния в представленном препарате. Мы, конечно, будем стремиться использовать как можно меньше таблеток, поэтому для достижения суточной работающей дозы будем выбирать препарат максимально содержащий в себе желаемый нами элемент.
И, в завершение доклада, хочу еще раз повторить: очень важно. В основе получения хороших перинатальных исходов, улучшения здоровья пациентки, очень важно своевременное выявление осложнений, акушерских или гинекологических, но и очень важно пытаться провести профилактические мероприятия. У нас уже есть информация о доказанных профилактических мероприятиях. Доказана эффективность применения фолиевой кислоты, доказана эффективность применения микродоз Аспирина и препаратов группы кальция в группе риска пациентов, недополучающих кальций. Доказана эффективность применения препаратов магния, а за рубежом также есть сведения об эффективности применения Омега-3-кислот, но в нашей стране не все эти данные подтверждены.