Антибактериальная терапия укушенных ран у детей

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
УКУШЕННЫХ РАН У ДЕТЕЙ

Л.С. Страчунский, А.В. Беденков

“Детский доктор”, 2000; 4: 32-33

Актуальность проблемы

Укушенные раны относятся к числу повреждений, серьезность которых часто недооценивается родителями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, обусловлена тем, что они нередко осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место, в лечении данной группы пациентов, занимает антибактериальная терапия.

Эпидемиология

Укушенные раны, нанесенные животными
(укусы животными).

Укушенные раны, нанесенные человеком
(укусы человеком).

На первом месте по частоте встречаемости стоят укусы собак (около 80%). За ними следуют раны нанесенные кошками, кроликами, крысами, свиньями, лошадьми. Наиболее частыми жертвами укусов животных являются дети, причем в возрасте от 5 до 14 лет. Три четверти всех повреждений приходятся на конечности, большей частью на правую руку. Среди всех возрастных групп 10% повреждений приходится на лицо, причем 58-64% всех случаев приходится на детей в возрасте до 10 лет.Чаще встречаются у мальчиков и в большинстве случаев связаны с агрессивным поведением, а также c самоповреждением (паронихия, раны губ). По частоте встречаемости они занимают третье место, после укусов собак и кошек. Большая часть повреждений у детей дошкольного возраста приходится на лицо, в более старших возрастных группах – на верхние конечности.

Этиология

В подавляющем большинстве случаев при укусах как человеком, так и животными из раны выделяют несколько возбудителей (аэробов и анаэробов), как правило, относящихся к нормальной флоре полости рта. Такая инфекция протекает как смешанная аэробно-анаэробная.

Основные возбудители инфекции после укусов животными (рис. 1а):Основные возбудители инфекции после укуса человеком (рис. 1б):
Аэробные: пастереллы, стрептококки, золотистый стафилококк.
Анаэробные: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки.К числу часто выделяемых возбудителей также относятся Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius.
Аэробные: зеленящий стрептококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, гемофильные палочки, эйкенелла.
Анаэробные: Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Учитывая смешанный (аэробно-анаэробный) характер инфекции в подавляющем большинстве укушенных ран, необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам 1-го поколения, линкосамидам, макролидам. К цефалоспоринам 2-го поколения и ко-тримоксазолу чувствительны большинство этиологически значимых возбудителей, за исключением анаэробов. Наибольшую чувствительность основные этиологически значимые возбудители проявляют к амоксициллину/клавуланату. (Таб. 1а, 1б)

Выбор антибиотиков

Выбор эмпирической терапии укушенных ран у детей проводится на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния ребенка. Режимы дозирования антибиотиков представлены в таблице 2.

Профилактика и лечение инфекции после укусов животными:

При легком и среднетяжелом теченииПри тяжелом течении

    Препарат выбора:
  • амоксициллин/клавуланат
    Альтернативные препараты:
  • ко-тримоксазол* + клиндамицин
  • цефуроксим аксетил + метронидазол

  • ингибиторозащищенные пенициллины парентерально(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат)
  • имипенем

* для детей старше 2 месяцев

Профилактика и лечение инфекции после укуса человеком:

При легком и среднетяжелом теченииПри тяжелом течении

    Препарат выбора:
  • амоксициллин/клавуланат
    Альтернативные препараты:
  • цефуроксим аксетил+клиндамицин или метронидазол

  • ингибиторозащищенные пенициллины парентерально(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат)
  • цефуроксим аксетил + клиндамицин или метронидазол
  • цефотаксим + клиндамицин или метронидазол
  • имипенем

Путь введения антибиотиков

С профилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых укушенных ран используется пероральное введение антибиотиков.При тяжелых повреждениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.

Длительность терапии

С профилактической целью проводятся 3-4 дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса длительность антибактериальной терапии колеблется от 10 до 14 дней. Курс терапии при септическом артрите и остеомиелите составляет 3-4 недели.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

    Неправильный выбор препарата
  • цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин: не действуют на P.multocida,
  • фторхинолоны: нельзя применять у детей,
  • ко-тримоксазол: не может быть рекомендован к широкому применению у детей из-за высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонса, Лайелла) и должен рассматриваться как альтернативный препарат (в комбинации с клиндамицином) при аллергии на пенициллины и отсутствии других альтернатив, при терапии инфекций после укусов животными.
    Неверный путь введения
  • только парентеральное введение: излишне инвазивно и дорогостояще; основу терапии в амбулаторных условиях может и должен составлять пероральный прием, даже в стационаре при тяжелых формах инфекций после укусов человеком и животными по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Рисунок 1а. Основные возбудители инфекции после укусов животными.

Рисунок 1б. Основные возбудители инфекции после укуса человеком.

Таблица 1а. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов животными

ПрепаратЧувствительность (%)
Pasteurella multocidaStaph.aureusАнаэробы
Пенициллин951095
Оксациллин309950
Амоксицилин/клавуланат100100100
Цефалексин3010040
Цефуроксим9010040
Тетрациклин909560
Эритромицин2010040
Азитромицин10010070 1
Кларитромицин7010070 1
Ко-тримоксазол95100
Клиндамицин95100

1 – многие фузубактерии и пептострептококки резистентны

Таблица 1б. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов человеком.

ПрепаратЧувствительность
Staph. aureusStreptococcus spp.Haemophilus spp.Eikenella corrodensАнаэробы
Амоксициллин++++
Оксациллин++
Амоксициллин/Клавуланат+++++
Цефалексин++
Цефуроксим++++
Цефаклор+++
Эритромицин+++
Азитромицин+++++
Кларитромицин+++
Ко-тримоксазол++++
Хлорамфеникол+++++
+
– чувствителен;
±
– вариабельно;
–
– умеренно и нечувствителен.

Таблица 2. Режимы дозирования антибиотиков при терапии укушенных ран у детей.

ПрепаратРежим дозированияСвязь с приемом пищи
Антибиотики для приема внутрь
Препарат выбора
Амоксициллин/клавуланат20-40 мг/кг/сутки 1 в 3 приемаВо время еды
Альтернативные препараты
Цефуроксим-аксетил30 мг/кг/сутки в 2 приемаВо время еды
Клиндамицин25 мг/кг/сутки (но не более 2 г/сутки) в 3-4 приемаВо время еды
Метронидазол22,5 мг/кг/сутки в 3 приемаВо время еды
Ко-тримоксазол8 мг/кг/сутки 2 в 2 приемаНезависимо от еды, принимать со стаканом воды
Антибиотики для парентерального введения при тяжелом течении инфекции
Амоксициллин/клавуланат90-120 мг/кг/сутки в 3 введения, в/в
Ампициллин/сульбактам150 мг/кг/сутки в 3-4 введения, в/м
Тикарциллин/клавуланат200 мг/кг/сутки в 4-6 введений, в/в
Цефуроксим50-100 мг/кг/сутки в 3-4 введения, в/м, в/в
Цефотаксим50-100 мг/кг/сутки в 2-3 введения, в/м, в/в
Имипенем60 мг/кг/сутки (до 2 г/сутки) в 3-4 введения, в/в
Клиндамицин20-40 мг/кг/сутки (но не более 3 г/сутки) в 3-4 введения, в/м, в/в
Метронидазол22,5 мг/кг/сутки в 3 введения, в/в

1 – расчитывать по амоксициллину
2 – по триметоприму

Особенности клиники и лечения укушенных ран лица у детей

    Николай Бурачков 2 лет назад Просмотров:

1 Корсак А.К., Петрович Н.И., Ломако С.В., Фурс Т.А. Особенности клиники и лечения укушенных ран лица у детей // Медицинский журнал ». С А.К. Корсак, Н.И. Петрович, С.В. Ломако, Т.А. Фурс Особенности клиники и лечения укушенных ран лица у детей Белорусский государственный медицинский университет За последние годы отмечается рост количества детей с укушенными ранами лица [3, 8]. Основной причиной роста укушенных ран является рост количества домашних животных. Родители, покупая щенка или котенка ребенку, часто забывают о том, что кошки и собаки – это хищники с присущими им инстинктами, за которыми надо ухаживать и иметь навыки общения с ними. Как известно, хищники кусают чаще всего при приеме пищи, или когда им причиняют боль. Животные воспринимают это как посягательство на пищу или жизнь и, защищаясь, наносят травму. Раны после укусов животных, как правило, инфицированы микрофлорой полости рта животных. В ротовой жидкости животных присутствуют многие патогенные микроорганизмы: как аэробы (St.aureus; Str.viridans; грамотрицательные палочки и др.), так анаэробы (Actinomycetis spp.; Fusobacterium spp.; Prevotella spp.; Porphyromonas spp. и др.) и вирусы. Приблизительно в 75% случаев наряду с другими микроорганизмами, воспалительные процессы в ране вызываются представителями Pasteurella multocida, которые быстро вызывают гнойные воспаления [1]. Контаминация ран вышеуказанными микроорганизмами, как правило, приводит к возникновению инфекционного воспалительного процесса в виде нагноения ран, абсцессов, флегмон и др. [2, 8]. Укушенные раны могут служить входными воротами для бактерии Capnocytophaga canimorsus, вызывающей молниеносный сепсис. При укусах животных возможно заражение столбняком [7]. После укуса (или царапины) кошек может возникнуть фелиноз или «болезнь кошачьей царапины»; вызываемая микробом Bartonella hensellae. В челюстно-лицевой области эта болезнь чаще всего протекает в виде хронического регионарного лимфаденита [4, 9]. Кроме того, при укусах животных, особенно бездомных и непривитых, необходимо не забывать о возможности заражения вирусом бешенства, что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий. При укушенных ранах лица возможна ампутация части мягких тканей или органа, что делает эту травму особенно тяжелой [7]. С другой стороны, раны на лице и волосистой 1

2 части головы в связи с хорошим кровоснабжением, заживают быстрее и лучше, чем раны других локализаций, особенно в детском возрасте. Целью нашего исследования явилось изучение эпидемиологии, особенностей клиники и лечения укушенных ран лица у детей. Материал и методы: нами методом случайной выборки проанализировано 40 историй болезни детей с укушенными ранами лица от укусов животными, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии УЗ «4 городская детская клиническая больница» г. Минска в годах. Кроме того, нами изучено 142 случая укушенных ран лица от укусов животных у детей, обратившихся за медицинской помощью в приемный покой УЗ «4 городская детская клиническая больница» г. Минска в гг. Госпитализация детей с укушенными ранами лица была обусловлена тяжестью травмы, возрастом ребенка, необходимостью проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны под общим обезболиванием, наличием дефектов мягких тканей, требующих их пластического устранения хирургическим путем. При поступлении в клинику проводили сбор анамнеза (время травмы, вид животного, привито оно или нет и др.). При обширных повреждениях челюстно-лицевой области и у детей младшего возраста ПХО ран проводили под наркозом (70 % случаев). При ограниченных ранениях мягких тканей у детей старшего возраста операцию проводили под местной анестезией. До ПХО ран проводили забор материала (мазки) для бактериологического исследования. Первичная хирургическая обработка укушенных ран лица у детей начиналась с тщательной обработки ран и окружающих тканей растворами слабых антисептиков (фурациллина, хлоргексидина и др.), остановки кровотечения, удаления инородных тел из раны. Свежие укушенные раны наружно обрабатывали раствором рифампицина, а также обильно промывали мыльным раствором, так как хозяйственное мыло инактивирует вирус бешенства [7, 5]. ПХО укушенных ран лица у детей проводили так, чтобы получить наиболее совершенный эстетический результат. С этой целью на лице свежие (до 24 часов) укушенные раны ушивали, как правило, наглухо с наложением первичного глухого шва и дренированием раны резиновыми полосками. При отсутствии признаков развивающегося нагноения укушенные раны лица в период до 48 часов после травмы, также послойно ушивали наглухо с обязательным ее дренированием. При наличии дефектов мягких тканей для ушивания раны наглухо использовали различные методы пластической хирургии 2

3 (пластику местными тканями или лоскутами на ножке; мобилизацию кожи в подкожном слое и др.). Укушенную рану на лице не переводили в резаную, как того требуют правила общей хирургии, а иссекали только явно нежизнеспособные ткани. Для получения хороших эстетических результатов при ушивании раны старались избегать натяжения ее краев, а при ПХО ран в области губ, век и крыльев носа тщательно и правильно сопоставляли края естественных отверстий. Если раны проникали в полость рта, то в первую очередь, ушивали слизистую полости рта, а затем мышцы, используя для этого рассасывающийся шовный материал (викрил, дексон, Дар-Вин и др.). Кожу на лице ушивали тонким нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом (пролен, этилон и др.), т.е. материалами не вызывающими тканевую реакцию. В случае нагноения ран после операции частично снимали швы, а после очищения ее от некротических тканей иногда применяли вторичные швы. В первые трое суток после операции назначали УФО на рану; лазеротерапию. Для профилактики нагноения укушенных ран после операции назначали антибактериальную терапию. Выбор необходимого антибиотика проводился на основании результатов бактериологического исследования. До получения результатов бактериологического исследования чаще всего назначали цефалоспорины и пенициллины (амоксициллин) в возрастных дозировках, так как наибольшую чувствительность возбудители воспаления укушенных ран проявляли к этим препаратам [6]. Профилактика столбняка введением противостолбнячного анатоксина (в 5% случаев) проводилось при отсутствии у пациента подтвержденных данных о плановой иммунопрофилактике столбняка и ее сроках. Профилактика бешенства проводилась согласно общепринятым схемам при подозрении на возможность заражения (в 20 % случаев). Вакцинация против бешенства проводилась в антирабическом пункте в 1-ый день обращения больного за помощью (1,0 в/м), а так же на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. При укусе домашнего животного привитого от бешенства (если животное в течение 10 суток оставалось здоровым) проводили курс профилактического лечения из 3-ех инъекций. Препаратом, способным подавлять репродукцию вируса бешенства и препятствовать проникновению его в ЦНС является рифампицин. Его применение для местной обработки укушенных ран и в виде инъекций в комплексе с антибарической вакциной признано целесообразным [5]. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования нами установлено, что укушенные раны лица практически одинаково часто встречаются как у мальчиков 3

4 (50,7%), так и у девочек (49,3%). Укушенные раны лица чаще всего встречались у детей в возрасте до 11 лет (83,1%), из них до 7 лет – у 77,5% детей, что, на наш взгляд, связано с отсутствием навыков обращения с животными. Большинство потерпевших обращалось за медицинской помощью своевременно – в течение первых суток после травмы (83,1%). По локализации укушенные раны лица чаще всего встречались в области верхней (20,4 %) и нижней (14,1%) губы, щеки (16,2 %), скуловой области (8,5 %), нескольких анатомических областей (16,2 %). При анализе обстоятельств получения травмы нами установлено, что укусы животных в основном были спровоцированы самими детьми (76,7%), что также свидетельствует об отсутствии у детей навыков общения с животными. Большая половина животных нанесших травму было привито (66,9%). Не привито животных – (16,2 %). Данные о прививках были не установлены в (16,9 %) случаев. Среди животных нанесших травму детям преобладали домашние собаки (90,1%). Результаты клинического обследования челюстно-лицевой области у детей показали, что укушенные раны лица имели неправильную форму, края их были неровными, вывернутыми. За счет сокращения мимической мускулатуры укушенные раны лица кровоточили, зияли, особенно в области губ. Дефекты мягких тканей губ, щек, скуловой области и др. встречались в 22,5% случаев. Так как укушенные раны лица у детей были контаминированы (кроме микрофлоры окружающей среды) микрофлорой полости рта животных, они нагнаивались в 2-3 раза чаще, чем раны лица другого происхождения. Это сопровождалось как местными (гиперемия, отек, боль, гноетечение) так и общими (повышение температуры тела, лейкоцитоз до 18,4х10 9 /л, повышение СОЭ до 20 мм/час и др.) признаками гнойного воспаления. Нагноение укушенных ран вело к частичному расхождению швов (или распусканию швов хирургом) и заживлению их вторичным натяжением. Таким образом, укушенные раны лица животными заживали медленнее, чем обычные раны и часто с формированием заметных, а часто грубых и деформирующих рубцов на лице, для устранения которых требовалось длительное физиотерапевтическое лечение, а иногда и хирургическое вмешательство. Так средний койко-день детей с укушенными ранами лица от животных составил 6,25, а при ранениях мягких тканей лица другого происхождения – 3,4 койко-дня. Так как, после укусов животных на лице часто образовывались грубые и гипертрофические рубцы, которые значительно снижали эффект хирургического лечения, в 4

5 постгоспитальном периоде эти дети требовали длительного физиотерапевтического лечения. Обычно после снятия швов (на 7-ой день после операции) и выписки больного из стационара, с целью лечения и профилактики образования грубых деформирующих рубцов на лице и получения хороших эстетических результатов, мы назначали следующее лечение, проводимое амбулаторно по месту жительства: 1) Точечный массаж, начиная с дня после операции. 2) Механотерапию или миогимнастику для губ при повреждениях круговой мышцы рта или наличии внесуставной контрактуры. 3) Смазывание рубцов мазью «Контрактубекс» в течение нескольких месяцев. 4) Электрофорез лидазы на область рубцов 10 через день. 5) При наличии болезненных гипертрофических рубцов фонофорез гидрокортизона ) Парафинотерапию или аппликации озокерита через день 10 и др. Подобное физиотерапевтическое лечение проводилось курсами с перерывами (3-4 недели) в течение, как минимум, 6-8 месяцев после травмы, а иногда и более. В подавляющем большинстве случаев это позволяло получить хороший эстетический результат. Хирургическое вмешательство с целью иссечения, рассредоточения рубцов или коррекции травмировано органа обычно проводили не ранее, чем через год после получения травмы. Операции требовались только в единичных случаях, что свидетельствует о достаточно высоком уровне проведения ПХО ран в клинике. Выводы 1. Так как укушенные раны лица имеют склонность к нагноению, то во время ПХО ран требуется их тщательная антисептическая обработка, обязательное дренирование, а так же адекватная антибиотикотерапия. 2. Хирургическое лечение укушенных ран лица имеет свои особенности ушивание ран должно быть послойным, с тщательным сопоставлением краев раны и краев естественных отверстий, обязательным ушиванием мимических мышц и др. 3. С целью лечения и профилактики образования грубых послеоперационных рубцов после выписки больных из стационара, в амбулаторных условиях обязательно проведение физиотерапевтических мероприятий (курсами) в течение 8-10 месяцев после травмы. 5

6 ЛИТЕРАТУРА 1. Болезни собак / Под ред. А.И. Майорова. М. : ЧЕРО, с. 2. Козлов А.В., Васильев С.С., Мушковская С.С. Хирургическая обработка неогнестрельных ран мягких тканей лица и шеи. Санкт-Петербург Петрович Н.И., Мильгевич Т.Г., Стайнова О.П. Укушенные раны лица у детей/ Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009». Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М С Петрович Н.И., Стайнова О.П., Млявая Т.В. Болезнь кошачьей царапины у детей: Актуальные вопросы терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии. Материалы 8-ой международной научно-практической конференции по стоматологии в рамках 5- ой международной специализированной выставки «Стоматология Беларуси 2009» (Минск, октября 2009 г.) Мн., С Приказ МЗ РБ от г. 64 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством» 6. Страчунский Л.С., Беденков А.В. Антибактериальная терапия укушенных ран у детей// Детский доктор С Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста / Под ред. Л.В. Харькова. М. «Книга плюс» с. 8. Хирургическая тактика лечения и реабилитации детей с укушенными ранами лица и шеи/ А.В. Резникова и др. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии. 10 лет работы. Результаты, итоги, выводы/ Под редакцией В.В. Рогинского С Шейбак В.М., Шейбак М.П. Болезнь кошачьей царапины // Здравоохранение С

7 А.К. Корсак, Н.И. Петрович, С.В. Ломако, Т.А. Фурс Особенности клиники и лечения укушенных ран лица у детей Ключевые слова: дети, лицо, укушенные раны, животные, клиника, лечение. В результате исследования установлено, что укушенные раны лица от животных одинаково часто встречались как у мальчиков, так и у девочек и чаще в возрасте до семи лет. По локализации укушенные раны лица у детей встречались чаще в области губ и щек. Среди животных, нанесших травму детям, преобладали домашние собаки. Укусы животных были спровоцированы пострадавшими детьми, что свидетельствует об отсутствии у детей навыков общения с животными. Заживление укушенных ран лица животными у детей происходило в 2 раза медленнее, чем ран другого происхождения и часто с формированием деформирующих рубцов. Проведение физиотерапевтических мероприятий в течение 8-10 месяцев после травмы на постгоспитальном этапе реабилитации ребенка является профилактикой образования грубых послеоперационных рубцов, требующих хирургического лечения. 7

Применение антибиотиков при укушенных ранах

Целесообразность применения антибиотиков при укушенных ранах — это один из спорных вопросов в лечении ран.

Фото: Википедия

МКБ 10

Укушенная рана — T14.114.1

Пациентам с укушенными ранами антибиотики назначают с профилактической целью и при уже развившихся инфекционных осложнениях. Важность профилактической антибиотикотерапии при укушенных ранах исследована в небольшом количестве работ. К сожалению, крупных рандомизированных исследований с позиций доказательной медицины не проводилось, рекомендует профилактическое назначение антибиотиков при ранах с высоким риском развития инфекции (кошачьи укусы, раны конечностей, человеческие укусы).

Лечение укушенных ран

Антибактериальная терапия для профилактики инфекции, возникающей в результате укуса животными должна быть своевременной и назначаться в течение 12 часов со времени укуса. При этом спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать большую часть потенциальных возбудителей инфекции, находящихся в ротовой полости укусившего животного или человека, а также бактерий, возможно, попавших из окружающей среды или с поверхности кожи жертвы.

Антибиотики при укушенных ранах

Инфекции с участием анаэробов бывают, обычно, полимикробными и требуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов. Применять антибиотики следует, как правило, в максимальных дозах. Одним из самых активных и обладающих широким спектром воздействия на анаэробов антибиотиком является клиндамицин, но к нему не чувствительны некоторые бактероиды. Аминогликозиды не активны против анаэробных грамотрицательных палочек, их даже добавляют в питательные среды для выращивания бактероидов. Практически все штаммы анаэробов подавляем рифампицин.

Метроиидазол — метаболический яд для многих анаэробов (в том числе и для бактероидов). К метронидазолу близки по действию и другие имидазолы (орнидазол, тинидазол, ниридазол).

Из-за смешенного характера инфекции, отмечается низкая чувствительность основных возбудителей к цефалоспоринам I поколения, линкосамидам, макролидам, пенициллину, оксациллину.

Препаратом выбора при укусах животных и человека является амоксиклав. В данной литературе предложены следующие схемы ангибиотикотерапии укушенных ран:

при укусах собак: амоксиклав;

  • фторхинолоны + линкосамиды или + ко-тримоксазол; цефуроксим + метронидазол; ко-тримоксазол + клиндамицин;
  • укусы человека: амоксиклав; другие ингибиторозащищеиные пенициллины;
  • цефуроксим + клиндамицин или + метронидазол; цефотаксим + клиндамицин или + метронидазол; ципрофлоксацин; имипенем; ко-тримоксазол;
  • укусы кошки: амоксиклав; цефуроксим; доксициклин; цефуроксим + клиндамицин или + метронидазол; имипенем;
  • укусы свиньи: цефтриаксон; цефотаксим; имипенем;
  • укусы крысы: доксициклин;
  • целлюлит после укусов кошек или собак, вызванный пастереллами;
  • бензилпенициллин; тетрациклин; доксициклин; амоксиклав.

К цефалоспоринам II поколения и ко-тримоксазолу чувствительно большинство этиологически значимых микроорганизмов, за исключением анаэробов. Основу терапии должен составлять пероральный прием антибиотиков. При тяжелых инфекциях показана парентеральная антибиотикотерапия, затем при улучшении состояния переход на пероральный прием.

Французскими авторами A. Strady ct al. (1988) с 1970 по 1987 г.г. проанализированы результаты лечения 5116 пациентов с укушенными ранами, освещены эпидемиологические аспекты и риск развития инфекции, проведена оценка реального эффекта от терапии и профилактических мер, обычно применяемых в таких случаях. Авторами выявлено, что риск развития инфекции при различных укушенных ранах составлял около. 30% и он увеличивается при пастереллезе в случае кошачьих укусов. Простые и четкие советы по предотвращению инфекции в укушенной ране авторам дать не удалось, так как назначение профилактической антибиотикотерапии и наложение первичных швов (в проанализированных случаях) не давали явного уменьшения риска развития инфекции.

R. Thrilby, J. Blair (1983) провели исследование с оценкой эффективности профилактической антибиотикотерапии при лечении 499 пациентов с небольшими рваными ранами (часть из них укушенные). По мнению авторов, профилактическое назначение антибиотиков не уменьшило случаев развития инфекции.

Опасность укушенных ран

К сожалению, большое количество больных с укушенными ранами обращается за медицинской помощью более чем через 24 часа с момента получения повреждения, с уже имеющимися признаками нагноения раны. При лечении больных с острой гнойной хирургической инфекцией использование антибактериальных средств является важной частью комплексного лечения.

В настоящее время установлено, что у 30% больных при лечении антибиотиками возникают побочные реакции и осложнения — от аллергии до анафилактического шока с летальным исходом, отмечается токсическое действие антибиотиков на различные органы и ткани. Нерациональное применение антибиотиков приводит к резистентности к ним у микроорганизмов.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов. Ведущим ограничением в выборе антибактериальных препаратов в настоящее время является широкое распространение полирезистентных микроорганизмов. Это значительно сужает выбор как системных, так и местных препаратов эмпирической антибактериальной терапии ран. В настоящее время в целях профилактики прогрессирования раневой инфекции находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов.
К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран, можно отнести сульфаниламид (Ранавексим), сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином. Местная терапия инфицированных ран должна базироваться на этиологических и анамнестических характеристиках раны, фазе раневого процесса и объеме поражения. Местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).

Ключевые слова: раны, антибактериальная терапия, полирезистентность, местное применение антибиотиков, сульфаниламид.

Для цитирования: Левчук И.П., Костюченко М.В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №2(II). С. 64-68

Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies
Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The article deals with modern problems of antibiotic therapy of the wounds of various etiologies, possibilities and limitations of the use of topical antibiotics. Currently, the main limitation in the choice of antibacterial drugs is the widespread use
of multiresistant microorganisms. This fact significantly reduces the choice of both systemic and topical drugs for empirical antibiotic therapy of wounds. At present, topical antibiotics are often used to prevent the progression of wound infection, which often allows to avoid systemic side effects. Topical antibacterial preparations most actively used for outpatient management of wounds can be attributed to a sulfanilamide (Ranavexim), sulfatides silver, neomycin with bacitracin. Topical therapy
of wounds should be based on etiological and anamnestic characteristics of the wound, phase of the wound process and the extent of the lesion. Topical use of antibacterial drugs (e. g. sulfanilamide) is possible with small lesions without an active infectious process in the wound (such as abrasions, scratches, small cuts and burns).

Key words: wounds, antibacterial therapy, multidrug resistance, topical application of antibiotics, sulfanilamide.
For citation: Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibacterial drugs for topical therapy of the wounds of various etiologies // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 64–69.

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов

Все раны, полученные в нестерильных условиях, являются инфицированными, рост бактериальной флоры в ране провоцирует развитие воспалительного процесса, сопровождающегося повышением местной температуры, гиперемией, болью и нарушением функции части тела, на которой находится рана. Частота развития инфекционных осложнений остается весьма значительной и достигает в целом 45%. Наиболее подвержены развитию инфекционных осложнений раны, загрязненные землей, с нарушением кровоснабжения в области непосредственно самого повреждения или всей части тела, огнестрельные и минно-взрывные раны, укусы животных и человека. В зависимости от вида повреждения и условий окружающей среды в раны могут попадать различные микроорганизмы: резидентные — постоянно живущие и размножающиеся на коже (преимущественно коагулазонегативные кокки, например Staphylococcus epidermidis, S. aureus, и дифтeроиды, например Corinebacterium spp., реже — грамотрицательные бактерии), и транзиторные — в норме отсутствующие и попадающие на кожу после контакта с контаминированными объектами окружающей среды и больными людьми. В зависимости от области тела (голова, конечности, перианальная область и т. д.) спектр резидентной микрофлоры может быть различным. Транзиторная флора
также неодинакова по составу, который зависит от характера раны, этиологии, окружающей среды и может быть представлен различными инфекционно-опасными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S. aureus, вирусами и грибами, Candida albicans, ротавирусами и др.). При повреждении кожи транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В большинстве случаев инфицирование обусловливается микробными ассоциациями. Так, укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно в 20% случаев, кошек — до 30–50%, человека — 70–80% [1–3].

Из-за изменения гистохимических параметров тканей в результате повреждения и разрушения защитной барьерной функции кожи даже непатогенные микроорганизмы могут стать причиной выраженных воспалительных, гнойных процессов. Для выбора оптимальной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможный микробный спектр раны (табл.1).

Антибактериальная терапия

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Антибактериальная терапия укушенных ран у детей

Средний срок госпитализации в отделении первичной гнойной инфекции составил 6 койко-дней, в отделении травматологии – 11 койко-дней.

Время поступления больного в отделение травматологии от момента получения травмы в среднем составило 8,5 часов. При этом осложнения гнойного характера наблюдались лишь у 1 пациента. В то время как в отделении первичной гнойной инфекции они встречались в 80,5% случаев (149 больных), что было связано с более поздней госпитализацией (в среднем через 7 дней после укуса).

Отмечено, что в 2005 году по сравнению с 2002-2004 г.г. резко возросло количество укушенных больных, нуждающихся в стационарном лечении и наблюдении. Среди укусов отмечались раны, нанесенные различными млекопитающими, насекомыми: собакой (73,3 %), кошкой (15,4 %), человеком (4,3 %), крысой (2,5 %), насекомым (2,1 %), медведем (0,8 %), енотом (0,4 %), лошадью (0,4 %), волком (0,4 %), ондатрой (0,4 %).

Характер повреждений при укушенных ранах может быть самым различным: от поверхностных и незначительных до обширных, уродующих и порой приводящих к смертельному исходу. В нашем анализе у четверых больных имелись переломы, у семерых отмечались обширные дефекты кожи с необходимостью проведения аутодермопластики, у одного больного имелось инородное тело – фрагмент зуба после укуса лошади. По локализации повреждения распределились следующим образом: сочетанные повреждения и множественные раны (64 %), голова и шея (5,9 %), туловище, грудь, спина (4,2 %), правая верхняя конечность(22,5 %), левая верхняя конечность (22,5 %), правая нижняя конечность (28,4 %), левая нижняя конечность (25,9 %).

При поступлении укушенным больным оказывалась следующая медицинская помощь: обильное промывание раны струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработка краев раны 70 % спиртом и наложение стерильной повязки. Укушенные раны лечили открытым методом. Края раны не иссекали и не зашивали, исключая повреждения, которые требовали специальных хирургических вмешательств. При обширных ранах по жизненным показаниям после предварительной местной обработки накладывалось несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения прошивались кровоточащие сосуды. В случае наличия укушенной раны на открытой части тела (голова, шея) по косметическим показаниям производилась хирургическая обработка раны с наложением наводящих швов.

В проведенном исследовании хирургические вмешательства осуществлялись 131 больному (55,6 %). 30 больным (22,9 % от всех оперированных) хирургические вмешательства проводились в отделении травматологии. Из них в 19 случаях (63 %) наложены наводящие швы. В отделении травматологии 8 больным проводились повторные хирургические вмешательства, связанные с наличием обширных дефектов кожи и повреждениями опорно-двигательного аппарата. Аутодермопластика выполнена в 3,8 % случаев, остеосинтез – 2,3 %, ампутация, экзартикуляция – 3,1 %, удаление инородного тела – 0,8 %. В отделении первичной гнойной инфекции повторные операции были выполнены 13 больным в связи с развитием гнойных осложнений.

Особенностью раны, вследствие укуса, является ее загрязнение слюной. В рану могут быть занесены возбудители бешенства, столбняка и гнойной инфекции. Следовательно, помимо хирургической необходима и специальная помощь, включающая в себя профилактику столбняка, бешенства и рациональную антибиотикотерапию. Профилактика столбняка проводилась по общепринятым схемам.

Особого внимания заслуживает профилактика бешенства, т.к. в случае его развития прогноз всегда неблагоприятный. Нами отмечен 1 смертельный исход, связанный с поздним обращением за помощью. В настоящее время для профилактики бешенства используются антирабический иммуноглобулин (АИГ) и вакцина КОКАВ. Использование АИГ часто сопровождается осложнениями аллергического характера, в т.ч. возможен анафилактический шок. По этой причине необходимость введения АИГ является показанием для госпитализации. Вакцину КОКАВ назначают после укуса бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным независимо от времени, прошедшего с момента укуса. Важно отметить, что профилактика бешенства должна оказываться по жизненным показаниям, поэтому противопоказаний для ее проведения нет. В нашем наблюдении 37 человек (15,7%) прибыли в стационар только для проведения профилактики бешенства в связи с опасной локализацией укуса. Из них 34 пациента пришлись на последний 2005 год.

По данным историй болезней вакцинопрофилактика бешенства в МУЗ ГКБ№3 проводилась 94 больным (39,8 %). Остальные пациенты получали курс прививок в других ЛПУ, либо были консультированы врачом антирабического кабинета и отказались от вакцинации.

Особую роль играет проведение антибактериальной терапии независимо от размеров раны и времени, прошедшего с момента укуса. Выбор антибиотика велся на основании результатов бактериологического исследования. До их получения назначали антибиотики широкого спектра действия.

В нашем исследовании посев микробной флоры осуществлялся у 91 пациента (49,2% от всех укушенных в отделении первичной гнойной инфекции). Выделено 18 видов возбудителей. На 1 месте золотистый стафилококк (56 %), за ним следует пиогенный стрептококк (14,3 %). В большинстве случаев был обнаружен только 1 возбудитель. Факультативные анаэробы высевались в 100 % случаев.

Способ введения и продолжительность курса антибактериальной терапии определялись индивидуально для каждого больного. В нашем анализе всем без исключения пациентам производились внутримышечные инъекции антибиотиков. Кроме того, в некоторых случаях общая антибактериальная терапия дополнялась местной: пятерым больным производилось лимфотропное введение цефалоспоринов.

На основании собственных клинических наблюдений сделаны выводы:

  1. Профилактика бешенства у пациентов с укушенными ранами должна проводиться по жизненным показаниям, обязательно с учетом обстоятельств укуса.
  2. Укушенные раны обсеменены большим количеством микробов, поэтому при необходимости нужно сочетать общую антибактериальную терапию с местной.
  3. От укусов животных часто страдают лица трудоспособного возраста.
  4. Укушенные раны часто осложняются гнойной инфекцией, поэтому считаем необходимым расширить показания для госпитализации больных с данным видом повреждений.

Новые методы в комплексной терапии осложненных укушенных ран у детей

За период с 1999 по 2003 год пролечено 43 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, при этом мальчики составили 60% (31), девочки – 40% (12). Укушенные раны верхних конечностей составили 34% (15), нижних конечностей – 27% (12), туловища – 16% (7), волосистой части головы и лица – 9% (4), укусы мошонки и полового члена – 2% (3). Клинически они проявились в 47% (19) в виде целлюлитов, в 27% (12) – гнойных ран с регионарной реакцией лимфатических узлов, в 26% (11) – абсцессами с явлениями лимфангоита. Комплексное лечение осложненных укушенных ран осуществлялось согласно приказа № 297 Минздрава РФ “О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства” от 7.10.1997 г. и до 2001 года включало в себя первичную хирургическую обработку (ПХО), антибактериальную, десенсибилизирующую терапию.

По показаниям проводили дезинтоксикационую инфузионную терапию. При наличии абсцессов раны вскрывали, дренировали, выполняли иммобилизацию конечности. Рану вели по общепринятой методике: гипертонические растворы в стадии гидратации, а после очищения раны и развития грануляций переходили на мазевые повязки. Экстренная профилактика столбняка проводилась согласно приказу МЗ РФ № 174 от 17.09.97 г. С 2001 года в комплексное лечение включены сеансы гипербарической-оксигенации (ГБО), а также субэндолимфатическое введение антибиотиков (СЭВА). С момента поступления в отделение у всех детей проводился забор материала из ран для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Анализ бактериологических исследований показал, что основными возбудителями раневых процессов были микробные ассоциации, в которых превалировали золотистый или эпидермальный стафилококки и синегнойная палочка, а также аэробы и анаэробы. ГБО осуществлялась в отечественных барокамерах БЛКС 301 при давлении 1,5-2,0 кг с/см2, длительность сеанса в среднем составляла 30 минут в изопрессии. Выбор режима ГБО (давление, экспозиция, длительность курса) и СЭВА проводили индивидуально. Курс терапии составлял 5-7 сеансов. Определяющим для СЭВА была область поражения. При расположении очага на уровне краниоцервикоторакальной области до линии сосков у 55% (24) пациентов использовался 1 межпальцевый промежуток на верхней конечности. При расположении гнойного очага на нижней конечности и теле до уровня пупка у 45% (19) детей антибиотик вводили в первый межпальцевый промежуток стопы или в область бугристости большеберцовой кости. Процедура выполнялась один раз в сутки. На начальном этапе мы использовали пенициллин и полусинтетические пенициллины, затем стали применять антибиотики цефалоспоринового ряда. Аллергических реакций и осложнений не отмечалось. Для сравнения качественных показателей (стабилизация показателей анализов крови, нормализация температурной кривой, сроки очищения и заживления ран, средний койко-день) была взята группа из 32 детей (группа сравнения), у которых ГБО и СЭВА в комплексном лечении не применялись.

В середине курса лечения в основной группе пациентов определялось снижение количественного содержания микробов в ране, а также видового состава не только аэробов, но и анаэробов по отношению к исходным данным. В группе сравнения уменьшения количественного содержания и изменения микробного пейзажа удалось добиться лишь у 1/3 пациентов. В основной группе количество койко-дней составило 10±2, а у детей группы сравнения – 16±2. Гнойное отделяемое в первой группе сохранялось в течение 5 дней, а в контрольной – в течение 8. После 3 сеанса ГБО и СЭВА у детей основной группы улучшалось общее состояние в виде снижения температуры, нормализации сна и аппетита. Локально к 5 суткам регрессировали признаки отека и цианоза мягких тканей, нарастал объем движений в конечностях. У пациентов группы сравнения температура начинала снижаться к 6-7 суткам, а отек тканей держался до 8 суток.

Динамика лабораторных показателей: в основной группе – уровень гемоглобина и гематокрита увеличивался в среднем на 5-7% к 7 суткам комплексного лечения, в группе же сравнения – к 9-10. Количество лейкоцитов при исходном низком уровне увеличивалось, а при высоком – снижалось в основной группе в среднем на 8-е сутки, а в группе сравнения – к 12. В основной группе больных скорость оседания эритроцитов к 8 суткам снижалась на 30%, в группе сравнения – лишь на 11-й день. Количество эозинофилов возрастало после четвертого сеанса ГБО и третьего СЭВА в 1,5 раза, при этом к концу курса лечения оно возвращалось к норме. В группе сравнения количество эозинофилов начинало увеличиваться только к 10 суткам от начала лечения. Сроки полного заживления осложненных укушенных ран в группе сравнения составили 23±2 дня, в основной группе – 17±2.

Таким образом, в комплексе лечения осложненных укушенных ран у детей целесообразно шире использовать сеансы ГБО и СЭВА.

Четин М.В., Мидленко А.И., Березовский Д.Л., Ананьева Г.Г.
МУЗ “Городская клиническая больница № 1” (Перинатальный центр), г. Ульяновск

Читайте также:  Топ-10 продуктов, которые окрашивают зубы
Ссылка на основную публикацию