Лечение герпеса на половых органах у женщин

Генитальный герпес у женщин: причины, симптомы, лечение

Генитальный герпес представляет глобальную проблему: по данным ВОЗ за 2012 год в мире насчитывалось более 417 миллионов носителей инфекции, и их число продолжает расти.

Для женщин вирус простого герпеса 2 типа (Herpes simplex 2, Human alphaherpesvirus 2, ВПГ-2) представляет большую опасность, чем для мужчин.

Первичный контакт с инфекцией во время беременности может стать угрозой для плода, а рецидив болезни перед родами – причиной заражения новорожденного.

Чаще всего выявляется вирус простого герпеса 2 типа, но в 20-30% причиной болезни становится ВПГ-1, который обычно вызывает пузырьковую сыпь в области рта.

1. Особенности инфекции

При генитальном герпесе половой путь инфицирования является ведущим. Воздушно-капельный и бытовой не имеют эпидемиологического значения.

ВПГ устойчив во внешней среде, сохраняет свои свойства при комнатной температуре на влажных поверхностях в течение суток. При нагревании до 50-52 °С гибнет через 30 минут.

Герпес относится к одной из распространенных инфекций с плохим эпидемиологическим контролем. С возрастом количество инфицированных увеличивается.

Так как вирус передается половым путем, то имеет значение число половых партнеров, а также пренебрежение барьерной контрацепцией (презервативы).

Использование презерватива не всегда спасает от заражения. Герпетические высыпания могут располагаться на коже лобка, внутренней стороне бедер, промежности, в области ануса.

Особенностями инфекции являются:

  1. 1 Пожизненное присутствие вируса в организме.
  2. 2 Рецидивирующее течение заболевания.
  3. 3 Прогредиентный характер – утяжеление симптомов с увеличением продолжительности болезни.

Заражение плода во время беременности может происходить восходящим и трансплацентарным путем.

1.1. Классификация

Степень тяжести генитального герпеса определяется по количеству рецидивов и продолжительности ремиссии.

Таблица 1 – Степени тяжести герпетической инфекции

Также существует клинико-морфологическая классификация, по которой выделяют 4 типа течения инфекционного процесса:

  1. 1 Первичная инфекция с первым клиническим эпизодом.
  2. 2 Первый клинический эпизод при имеющемся герпесе.
  3. 3 Рецидивирующая герпетическая инфекция: атипичная и типичная формы.
  4. 4 Бессимптомное носительство.

1.2. Механизм развития

Во время полового акта инфицирование вирусом происходит через:

  1. 1 Здоровую кожу интимной зоны.
  2. 2 Слизистую оболочку половых органов (эпителий влагалища, шейки матки).
  3. 3 Поврежденную кожу.

На месте проникновения возбудителя появляются характерные пузырьки. Постепенно вирусы проникают в кровеносные и лимфатические капилляры, нервные отростки в коже и слизистых.

Они перемещаются по аксоплазме нервных волокон сначала в периферические ганглии, затем в регионарные и сегментарные нервные узлы.

Вирус простого герпеса пожизненно персистирует в нейронах в виде L и PREP частиц, лишенных оболочки. Это позволяет вирусу ускользать от иммунного ответа, делает его недосягаемым для противовирусных препаратов.

Полный жизненный цикл вируса проходит только в эпителиоцитах. Активация происходит под влиянием факторов, снижающих иммунитет:

  1. 1 Инфекционные заболевания, в том числе и ВИЧ.
  2. 2 Хронические болезни с тяжелым течением.
  3. 3 Длительная инсоляция.
  4. 4 Переохлаждение.
  5. 5 Медицинские манипуляции, операции (аборт, выскабливание).

Активация инфекции может происходить на фоне беременности, у некоторых женщин провокатором выступает менструация.

Рецидив заболевания происходит на фоне высокого титра антител, но контакта с ними нет.

Герпесвирус размножается в клетках, продвигаясь по нервным окончаниям, и избегает контакта с антителами.

В процессе миграции возникают продромальные явления, появляется ощущение зуда, жжения, боли, покалывания в соответствующей области, которые являются предшественниками типичных высыпаний на коже.

После проникновения в поверхностные слои эпителия размножение вируса может происходить бессимптомно или с появлением характерных высыпаний.

2. Симптомы заболевания

Первые симптомы герпеса у женщин появляются после короткого инкубационного периода длительностью от 2 до 10 суток, иногда его продолжительность увеличивается до 26 дней.

Проявлениям предшествует продромальный период, во время которого появляются признаки недомогания: слабость, вялость, снижение настроения, озноб и повышение температуры.

Затем в интимных местах на фоне покраснения появляется от 8-10 и больше сгруппированных везикул.

Постепенно они превращаются в пустулы (пузырьки) с жидким содержимым, которые вскрываются и превращаются в язвы. Эпителизация происходит за 14-20 дней. Рубцы на месте эрозий обычно не образуются.

У лиц женского пола высыпания обычно появляются в следующих местах:

  1. 1 Слизистая вульвы.
  2. 2 Половые губы.
  3. 3 Промежность.
  4. 4 Перианальная область.

Рисунок 1 – Как выглядят герпетические эрозии после вскрытия пузырьков

Могут появляться и дополнительные симптомы герпеса:

  1. 1 Увеличение лимфоузлов (паховых).
  2. 2 Боль и парестезии (повышение чувствительности).
  3. 3 Дизурические расстройства (жжение и болезненность при мочеиспускании).

Иногда первичная инфекция может протекать без симптомов, с переходом в латентное носительство или рецидивирующую форму.

Инфицированные ВПГ-1 могут заразиться ВПГ-2. В таком случае первый клинический эпизод протекает менее интенсивно, чем при первичном заражении.

Рецидивирующая форма течения наблюдается в 50-70% случаев. Она может протекать типично или атипично. Причины обострения заключаются в снижении иммунитета. Клинические проявления, длительность ремиссии и время появления рецидива предсказать трудно.

Типичная форма начинается с возникновения общих симптомов недомогания за 12-48 часов до появления первых признаков генитального герпеса, на стороне поражения чувствуется зуд, жжение, боль, могут увеличиваться паховые лимфоузлы.

Затем развивается классическая картина герпетической инфекции: пузырьки сменяются язвочками, которые заживают без образования рубца.

В половине случаев рецидив проявляется нетипично. Такая форма наблюдается при недостаточности противогерпетического иммунитета.

В зависимости от преобладания стадии воспаления выделяют следующие формы:

  1. 1 Эритематозная – покраснение.
  2. 2 Зудящая – преобладает зуд и дискомфорт.
  3. 3 Буллезная – образование больших пузырей.
  4. 4 Геморрагическая – кровоизлияния.
  5. 5 Некротическая – отмирание тканей.

В группу риска атипичного течения генитального герпеса относятся женщины, имеющие:

  1. 1 Неспецифический вагинит без ответа на терапию.
  2. 2 Рецидивирующие патологии шейки матки.
  3. 3 Привычное невынашивание.
  4. 4 Остроконечные кондиломы.
  5. 5 Тазовый ганглионеврит.

Атипичная форма может быть у женщин с постоянными жалобами на зуд в интимной зоне, у которых исключена кандидозная и трихомонадная инфекция.

Бессимптомное и малосимптомное течение является неблагоприятным в эпидемиологическом отношении. Пациентки не знают о своем заболевании, но способны заражать половых партнеров.

3. Половой герпес и беременность

Течение беременности и ее осложнения зависят от сроков заражения или времени рецидива.

Если женщина перенесла обострение генитального герпеса на сроке до 20 недель, то существует риск самопроизвольного аборта.

Первичное инфицирование в более позднем сроке является причиной задержки внутриутробного развития плода.

Заражение ребенка происходит:

  1. 1 В период вынашивания – в 5% случаев.
  2. 2 Во время родов – в 85% случаев.
  3. 3 Постнатально – в 10% случаев.

Во время родов вероятность заражения малыша складывается из следующих факторов:

  1. 1 Наличие высыпаний на гениталиях у матери.
  2. 2 Достаточный уровень специфических антител.
  3. 3 Длительность безводного периода (времени от момента истечения околоплодных вод до рождения ребенка).

При первичной инфекции риск заражения значительно выше, чем при рецидиве.

Внешние проявления патологии аналогичны таковым у небеременных. Некоторые женщины во время вынашивания ребенка отмечают учащение рецидивов и их более тяжелое течение.

У новорожденного герпетическая инфекция протекает в следующих формах:

  1. 1 Генерализованное (общее) поражение кожи, слизистых, нервной системы и других органов.
  2. 2 Изолированное поражение центральной нервной системы без симптомов на коже.
  3. 3 Инфекция конъюнктивы, кожи и слизистых без вовлечения нервной системы.

Рисунок 2 – Генитальный герпес у новорожденного

При распространенной форме течение болезни у новорожденного тяжелое, может закончиться развитием пневмонии, ДВС-синдрома и летальным исходом.

4. Методы диагностики

Герпетическая инфекция при типичном течении легко распознаваема. При вагинальном осмотре обнаруживаются типичные высыпания, которые расположены во влагалище, на шейке.

Лабораторной диагностики требует атипичная форма.

Используют следующие методы:

  1. 1 ПЦР-диагностика – определение ДНК вируса в отделяемом из влагалища, уретры, эрозий на коже.
  2. 2 Выращивание вируса на культуре клеток используется реже из-за большой продолжительности исследования.
  3. 3 Иммуноферментный анализ позволяет выявить антитела и определить форму инфекции.

Дифференциальная диагностика проводится при атипичной форме, которая иногда выглядит как:

  1. 1 Стрептококковая инфекция.
  2. 2 Красный плоский лишай.
  3. 3 Кандидоз.
  4. 4 Болезнь Бехчета.
  5. 5 Пузырчатка.

При развитии осложнений или плохом контроле заболевания может потребоваться консультация иммунолога, дерматолога и смежных специалистов.

5. Препараты для лечения

Современная медицина не разработала средств, которые позволяют полностью удалить ВПГ 2 типа из организма.

Поэтому целями лечения генитального герпеса являются:

  1. 1 Подавление репликации вируса во время обострения.
  2. 2 Формирование иммунитета, достаточного для длительной ремиссии.

Лечение народными средствами не имеет научной доказательной базы и клинических исследований. Данные об эффективности являются субъективными и недостоверными. Поэтому использовать такой способ для лечения генитального герпеса не рационально.

Этиотропная противовирусная терапия является основным способом лечения, ее часто комбинируют с иммунотерапией.

Лечить от генитального герпеса начинают при появлении первых симптомов. У женщин, склонных к тяжелым рецидивам, обоснованным считается назначение противовирусных препаратов превентивно (супрессивная терапия).

Такой подход может использоваться и у половых партнеров, один из которых неинфицирован, с целью подавления латентной инфекции у зараженного.

Наиболее известным препаратом для лечения герпетической инфекции является ацикловир.

Лекарство выпускается в форме таблеток и мазей. Торговые аналоги могут отличаться по цене, но эффективность у них практически одинакова.

Популярными лекарственным препаратами ацикловира являются:

  1. 1 Зовиракс.
  2. 2 Виролекс.
  3. 3 Цикловир.
  4. 4 Виворакс.
  5. 3 Цикловир.
  6. 6 Герпевир.
  7. 7 Медовир.

Рекомендации CDC предполагают следующие режимы, схемы и дозировки противовирусных средств.

Таблица 2 – Схемы противовирусной терапии при первом эпизоде согласно CDC

Лечение может быть продолжено, если к 10 суткам симптомы не исчезли.

При обострении хронического герпеса используются те же режимы, но курс укорачивается до 5 дней.

Мазь от герпеса содержит меньшее количество действующего вещества и недостаточно эффективна, чтобы вылечить генитальный герпес.

Ее легко применять в домашних условиях, но необходимо комбинировать с таблетированными препаратами. В аптечной сети представлены следующие мази:

  1. 1 Зовиракс.
  2. 6 Герпевир.
  3. 7 Медовир.
  4. 4 Виворакс.
  5. 5 Виролекс и др.

В стадии ремиссии часто проводят иммунотерапию. Применяют препараты альфа-интерферона по 1 млн ЕД в форме вагинальных или ректальных свечей. Также назначают индукторы интерферона (Лавомакс).

Эти препараты не имеют широкой доказательной базы, их эффективность при генитальном герпесе находится на стадии изучения.

6. Вакцинация

Избавиться от частых рецидивов помогает противогерпетическая вакцина (в РФ зарегистрированы Витагерпавак, Герповакс).

Рисунок 3 – Герповакс

Инъекции проводят только в период ремиссии по следующей схеме:

  1. 1 Первые 5 доз внутрикожно 1 раз в 3-7 дней.
  2. 2 Повторный курс возможен через 7-10 дней.
  3. 3 Через 6 месяцев ревакцинация по аналогичной схеме из 1-2 курсов.

Немедикаментозное лечение может включать плазмоферез. С его помощью проводится детоксикация и иммунокоррекция. Метод разрешен к применению у беременных.

7. Лечение беременных

Медикаментозное лечение беременных проводится по следующим схемам.

Таблица 3 – Схемы лечения генитального герпеса согласно международным рекомендациям CDC

При обострении герпеса в период гестации лечение легких форм проводится в домашних условиях. При тяжелой форме необходима госпитализация.

Вылечить неприятные проявления помогает курс человеческого иммуноглобулина в виде внутривенных инъекций.

Выбор метода родоразрешения определяется тяжестью течения и наличием высыпаний. Может быть предложено кесарево сечение.

Женщины, инфицированные ВПГ-2, приспосабливаются к жизни с этой инфекцией. Но при тяжелом течении появляются психосоциальные расстройства.

Болезнь оказывает негативное влияние на качество жизни и интимные отношения.

Поэтому качественное лечение необходимо, а при рецидивирующем заболевании, когда периоды ремиссии сокращаются до месяца и менее, важна вакцинотерапия.

Герпес на половых органах: как распознать и отличить от других болезней

Вирусом герпеса поражены почти 90% населения. У большинства обнаруживается простой герпес, который дает высыпания на губах и лице. Второй тип вируса относится к генитальному и локализуется на половых органах. Протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. При отсутствии лечения дает серьезные осложнения на весь организм. Давайте посмотрим, герпес на половых органах — как лечить?

О болезни

Половой герпес (герпес на половых губах или члене) имеет вирусное происхождение, его возбудитель — это ВРГ (вирус простого герпеса). Отличается высокой контагиозностью и неизлечимостью. Распространенность достигает 90%, болезнь проявляется в основном у людей, ведущих половую жизнь.

Заражение происходит во время полового контакта (появляется на половой губе герпес или члене). Инфекция проникает в клетки и остается там на всю жизнь. При распространении микроорганизмов происходит дистрофия и гибель пораженных клеток.

Часто заболевание протекает латентно, но больной может заразить других людей. При снижении иммунитета, особенно в осенне-зимний период, болезнь обостряется, у пациента возникают симптомы в виде пузырьков. Примерно через 15-20 дней наступает ремиссия и клинические проявления уходят.

Причины

Причиной заболевания выступает контакт с больным человеком. Первичное инфицирование часто происходит в детском возрасте через бытовые взаимодействия. Это может случиться при использовании полотенец, ванны и других предметов гигиены. Возможно самозаражение, когда пациент при обострении герпеса на лице переносит микробов с лица на половые органы. При начале половой жизни случается вторичное проникновение инфекции. Также существует и вертикальный путь, то есть мать заражает ребенка во время родов.

Часто иммунная система уничтожает вирус и заражения не случается. Однако, при некоторых провоцирующих факторах вирус распространяется по организму и подавляет иммунитет. К таким факторам относятся:

  1. слабая иммунная защита, которая возникает при простудных заболеваниях, стрессах, физическом напряжении, хирургических вмешательствах.
  2. наличие других венерологических патологий;
  3. применение внутриматочной спирали, которая приоткрывает «ворота» для любой инфекции.

Симптоматика

Течение полового герпеса имеет первичный и рецидивирующий характер. При первичном проявлении инфекции у больного наблюдаются следующие симптомы:

  • отек, покраснение, жжение в месте, где проникли микроорганизмы;
  • подъем температуры;
  • слабость;
  • боль мышц.

Затем появляются пузырьки, которые лопаются и вызывают болезненные ощущения. Пациенту доставляет дискомфорт процесс мочеиспускания, половой контакт, ношение белья. Пузырьки и язвочки заживают примерно через 13-16 дней. Рецидивы случаются почти у половины больных. Рецидивирующая форма болезни протекает по типичному и атипичному сценарию. Может проявляться в легкой форме (обострение 1-3 раза за год), среднетяжелой (до 7 раз), тяжелой (каждый месяц).

Течение болезни бывает неритмичным, монотонным и затихающим. Неритмичное выражается в разных по длительности периодах обострения и затухания. При монотонном заболевание обостряется почти каждый месяц. Затихающее течение является самым прогностически благоприятным, так как симптомы с каждым разом становятся менее интенсивными.

Нетипичное течение заключается в обострении других заболеваний: цистита, вагинита, уретрита. При этом не возникает характерных высыпаний. Диагноз можно поставить толькл после лабораторных исследований.

Осложнения

Герпес в половых органах опасен своими последствиями. Если на первоначальном этапе пораженными оказываются только наружные половые органы, то на 2 и 3 стадиях вирус проникает в матку, яичники, простату, мочевой пузырь.

У женщин герпес наружных половых органов чревато бесплодием, онкологическим поражением маточной шейки. У сильной половины развивается половая дисфункция и невозможность зачатия. Также может развиться и иммунодефицит.

Герпес на половом органе: лечение

Как проводится лечение герпеса на половых губах и члене? До настоящего времени не создано ни одного метода, который бы полностью излечил герпес. После проникновения в организм инфекция остается там на всю жизнь. При помощи лекарственных препаратов удается подавить размножение микрорганизмов и предотвратить обострение патологии.

Как лечить герпес на половой губе и члене? Терапия проводится при помощи следующих средств:

  1. Ациклические нуклеозиды. Сюда относятся Ацикловир, Валацикловир, Виворакс и другие лекарства на основе ацикловира.
  2. Местные протиивогерпетические средства. Это мази, кремы, которые наносятся непосредственно на участки высыпания. Эффективные препараты: Тромантадин, Фоскарнет, Теброфен.
  3. Средства на основе интерферона: Виферон, Полиоксидоний, Циклоферон. Они стимулируют иммунные силы организма, настраивая их на борьбу с инфекцией. Эти лекарства выпускаются в виде суппозиториев, таблеток и растворов для внутримышечного введения.

Важно! Когда проводят лечение герпеса на половых органах, запрещено принимать антибиотики. Антибактериальные средства не способны уничтожить вирусы, они лишь могут усугубить течение болезни.

Схема и длительность терапии зависит от того, насколько тяжело проявляется болезнь. Обычно при первых незначительных внешних признаках достаточно местных мазей. Их наносят на поврежденные участки 2-3 раза в стуки. Если клиническая картина выражена сильнее, то требуется терапия ацикловиром. Оптимально назначают до 1 г препарата в день. Доза делится на 5 приемов, лечение длится 9-13 дней или до исчезновения всех признаков.

Народная медицина

Герпес половых губ: как лечить по-народному? Средства народной медицины не могут самостоятельно уничтожить инфекцию, но отлично дополняют традиционную терапию. Народные средства применяют для укрепления иммунитета и для избавления от внешних симптомов герпеса. По этому признаку препараты делятся на те, которые принимают внутрь и те, которые наносят непосредственно на больные участки.

Несколько рецептов для внутреннего приема:

  1. Отвар цветков обыкновенной пижмы. 20 г сухого цветка запаривают стаканом кипятка, держат на водяной бане 15 минут, остужают и пьют по 1/3 стакана перед едой до трех раз.
  2. Настойка из горькой полыни. 20 гр сухой травы залить 500 мл водки, отправить для настаивания в темное место на 20 дней. Пить до еды по 30 капель.
  3. Взвар из лекарственного донника. Цветы донника высушить, отмерить 1 большую ложку и залить ее кипятком в размере 200 мл. После настаивания употреблять по ¼ стакана перед приемом пищи.
  4. Смесь из разных трав: подорожника, календулы, березовых листьев. Взять сырье в равных частях, залить кипятком из расчета 30 гр смеси на 500 мл жидкости. Затем снадобье поместить в термос на 2-3 часа. Пить по полстакана несколько раз в день.

Рецепты для наружного применения, когда герпес половых органов, лечение проводят следующим образом:

  • Ромашковый отвар. Ложка цветков заливается кипящей водой, настаивается, остужается. Этим средством необходимо обрабатывать половые органы, можно применять для спринцевания.
  • Выжать сок из свежих листьев алоэ, развести водой из расчета 1 часть сока и 9 частей воды. Спринцеваться 2-3 раза в сутки.
Читайте также:  Как вызвать месячные при климаксе

Другие методы

Как лечить герпес половых губ еще? Для избавления от симптомов болезни очень важно соблюдать личную гигиену. Обязательно дважды в день обмывать половые органы специальным средством для чувствительной кожи. Нельзя применять агрессивные моющие гели со щелочью, ароматизаторами, чтобы не вызвать дополнительного зуда и аллергической реакции.

После подмывания обязательно тщательно мыть руки, чтобы с их помощью на распространить инфекцию на другие части тела. Также следует отказаться от ношения синтетического нижнего белья, использовать только натуральные ткани.

Важно! При обострении обязателен отказ от половых контактов без барьерных средств контрацепции.

Какой-то специфической диеты при герпесе не предусмотрено. Можно ограничить соленые, острые блюда, выпечку из дрожжевого теста и алкоголь. Алкоголь обязательно исключить, если проводится лечение ацикловиром и средствами интерферона. Питание должно быть полноценным, чтобы организм получал все необходимые вещества и аккумулировал силы для борьбы с недугом.

Профилактика

Профилактикой герпеса полового органа является избегание случайных половых связей. Презервативы способны защитить от заражения, но не дают стопроцентной гарантии, так как микробы могут располагаться на частях тела, не закрытых презервативом. Если случилась вероятность попадания инфекции на половые органы, то можно обработать кожу и слизистые Мирамистином. Таким образом можно уничтожить большую часть вирусов.

Также существует специфическая противогерпетическая вакцина. Однако, она не получила широкого распространения, так как до сих пор изучается ее эффективность.

Герпес на половых органов представляет собой серьезное инфекционное заболевание, которое имеет высокую контагиозность. Вероятность заразиться при контакте с больным очень высока.

Видео

Из этого видео вы узнаете, как отличить герпес от другиз половых заболиваний. Не затягивайте лечение герпеса половых органов!

Заболевание является неизлечимым, поэтому важно применять профилактические меры, которые смогут предотвратить проникновение возбудителей в организм. Надеемся, мы помогли вам, рассказав, как лечить герпес половых органов.

Признаки и лечение генитального герпеса у женщин

Генитальный герпес очень неприятное и весьма заразное заболевание. Известно, что вирус герпеса, однажды попадая в организм человека, не излечивается, а только засыпает и периодически просыпается при ослаблении иммунитета. Вирус герпеса бывает первого и второго типа. Раньше считалось, что генитальное заболевание может быть вызвано только вирусом второго типа, но сейчас, из-за участившейся страсти людей к оральному сексу, вирус первого типа тоже может переходить на гениталии, например с губ.

Особенности заболевания

Вирусом герпеса инфицировано примерно 90% населения земли. Это связано с тем, что если вирус однажды попал в организм, то излечить его невозможно. Однако, заболевание проявляется нечасто, а только в результате простуды, переохлаждения и других факторов, негативно влияющих на иммунитет человека. Генитальный герпес проявляется еще реже, но им довольно легко заразиться при половых контактах. Более того, занимаясь оральным сексом с партнером, у которого герпес на губах, можно также получить генитальную форму заболевания, так что стоит быть крайне осторожным при ведении половой жизни, особенно, если партнер не постоянный.

У женского генитального герпеса по сравнению с мужским есть некоторые особенности:

  • Большая восприимчивость к вирусу и более частые рецидивы;
  • Болезнь в большинстве случаев протекает скрыто;
  • Типичные симптомы и интоксикация организма у женщин при болезни встречаются чаще;
  • Большая площадь поражения вирусом;
  • Заболевание нередко в итоге приводит к расстройствам нервной системы;
  • Продолжительность рецидивов у женщин меньше, чем у мужчин.

Факторы риска

В группе риска находятся люди, ведущие беспорядочную половую жизнь с незащищенными контактами, а также те, кто увлечен оральным сексом. Еще для проявления болезни достаточно снижения иммунитета в результате простуды, акклиматизации, беременности и не только. Кроме того, в группе риска находятся люди, перенесшие хирургическое вмешательство, а особенно операции по трансплантации внутренних органов. Установка внутриматочной спирали, аборт и различные хронические заболевания половых путей также могут повлиять на проявление вируса.

Пути передачи инфекции

Чаще всего вирус передается половым путем при обычном, оральном и анальном сексе. При этом половой партнер может быть носителем инфекции, но сам не болеть. А вот если у него произошел половой контакт с человеком, не имеющим этого вируса, то такой человек получит первичное инфицирование вирусом генитального герпеса. Заражение происходит примерно в 17% случаев, но использование презервативов при половом акте снижает этот процент вдвое.

Генитальный герпес чаще всего передается через половой акт

Реже генитальный герпес можно получить бытовым путем, например, через предметы личной гигиены. Иногда можно заразиться через кровь, то есть через имеющиеся у носителя трещины и ранки на коже. Еще реже случается вариант аутозаражения, когда человек сам случайно переносит руками вирус с собственных губ или глаз на половые органы. Кроме того, возможны варианты заражения через переливание крови и через трансплантацию внутренних органов.

Формы патологии

Помимо разделения простого вируса герпеса по типам, существует еще и классификация по формам заболевания в зависимости от того, болел ли раньше человек генитальным герпесом, а также от наличия и выраженности симптомов.

Первичным называется генитальный герпес, возникающий у человека, не болевшего эти вирусом раньше. Болезнь, как правило, протекает остро, с типичными для нее симптомами, которые выражены довольно ярко и не оставляют сомнений в диагнозе. Такой вид болезни особенно опасен во время беременности и нуждается в срочном лечении под наблюдением специалиста. Так как первичное инфицирование может нести угрозу для ребенка, особенно на ранних сроках формирования плода.

Рецидивирующий

После излечения от острых симптомов генитального герпеса через некоторое время может произойти рецидив заболевания. Обычно это случается в результате снижения иммунитета. Рецидивирующая форма может протекать и без четко выраженных симптомов, не доставляя особого дискомфорта женщине. Иногда выявить, что прямо сейчас у человека наступил рецидив болезни иногда можно только по анализу крови и выделений из мочеполовых путей.

Даже если рецидив проникает бессимптомно, беременным женщинам очень важно знать о его наличии, чтобы как можно быстрее начать лечение и минимизировать угрозу для малыша. А не беременным знание о болезни поможет избежать заражения партнера при половом акте.

Бессимптомный

Бессимптомным или атипичным генитальным герпесом называют форму патологии, когда болезнь протекает скрыто или имеет не те симптомы, которые обычно возникают при герпесе. При таком течении болезни у женщин могут появляться боль и жжение в половых органах, выделения из влагалища, а также сложности с мочеиспусканием. Поэтому нередко представительницы слабого пола путают эту болезнь с обычной молочницей и начинают самолечение, нередко даже без консультации врача. Однако, так делать нельзя, при возникновении любых подозрительных симптомов стоит обращаться за помощью к специалисту, чтобы он определил причину и подобрал наиболее эффективный способ лечения.

При любых подозрительных симптомах – стоит обращаться к врачу за консультацией

Кстати, при бессимптомном протекании генитального герпеса человек все равно остается заразным, даже если сам не знает (как чаще всего и происходит) о своей болезни.

Стадии развития

Существует несколько стадий развития генитального герпеса у женщин:

  • Инкубационный период. Он длится от 2 до 14 дней. В этот период симптомы заболевания не проявляются;
  • Продромальный период. Постепенно появляются и нарастают симптомы болезни. Появляется недомогание, может немного подняться температура, редко в качестве проявлений встречаются ознобы и миалгии. Из типичных симптомов возникают зуд и жжение в половых органах, а также белесы выделения из влагалища;
  • Период высыпаний. На слизистой оболочке половых органов появляется сыпь в виде расположенных группами пузырьков с жидкостью. Она может локализоваться в промежности, вокруг анального отверстия, на половых губах. Диаметр пузырьков около 3 мм. Периодически их количество может увеличиваться. Общие симптомы, вроде недомогания, в этот период ослабевают, а вот местные, такие как зуд и жжение – наоборот усиливаются. Это может быть чревато нарушениями сна и расстройствами нервной системы. Длительность данного периода обычно составляет от семи до десяти дней;
  • Период стабилизации. Высыпавшие пузырьки становятся мутными и вскрываются, превращаясь в язвы до 1 мм в глубину. Такие язвы могут сливаться друг с другом, образуя сплошную рану. Такие ранки не кровоточат и не болят, но иногда на них наблюдается гнойный налет;
  • Период заживления. Местные и общие симптомы постепенно сходят на нет. Язвы подсыхают и покрываются корочкой. Когда корочка отпадает – под ней появляется здоровая кожа без шрамов. Изредка на некоторое время могут сохраниться покраснения и пигментация.

Два последних периода могут длиться в общей сложности 2 – 3 недели. А само заболевание может протекать от 5 до 7 недель.

Клинические проявления

Для типичного течения генитального герпеса главным характерным симптомом является сыпь. У женщин она появляется на половых губах, на ягодицах и во влагалище. Сыпь сопровождается зудом и болью, а также в период болезни увеличивается количество выделений из влагалища. Сыпь состоит из маленьких пузырьков, заполненных мутной жидкостью. Примерно через неделю пузырьки лопаются и превращаются в язвочки, которые заживают за пару недель. Если язвочки образовались на мочеиспускательном канале, то зуд и жжение могут возникать при походе в туалет. Помимо этого, наблюдается небольшое повышение температуры, общая слабость, ломота в мышцах, а также увеличение лимфатических узлов в паховой области.

Генитальный герпес у женщин сопровождается сыпью, которая вызывает боль и зуд

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб пациента после проведения осмотра гинекологом необходимых исследований. Для подтверждения диагноза специалист может направить на следующие исследования:

  • Анализ биологических секретов;
  • Вирусологическая диагностика;
  • Анализ крови;
  • Анализ жидкости из образовавшихся пузырьков;
  • Соскобы из половых органов.

Это список наиболее часто выполняемых диагностических мероприятий, но при необходимости лечащий врач может назначить и другие варианты исследований. Ведь симптомы полового герпеса похожи на проявления других заболеваний, вроде дерматита, чесотки и других. Важно убедиться, что в конкретном случае болезнь вызвана именно вирусом герпеса.

Способы лечения

Генитальный герпес лечат различными способами. Наиболее часто для этого используют различные медицинские препараты, как для наружного, так и для перорального применения. Излечить болезнь полностью невозможно, поэтому основная терапия направлена на избавление пациента от симптомов и перевод вируса в спящее состояние.

При первых признаках болезни важно не затягивать с походом к врачу, так максимально эффективным будет именно лечение, назначенное в начале развития болезни, не позже, чем за день после появления сыпи. Опоздание с лечением может привести к более длительному проявлению симптомов, а также к частым рецидивам. При рецидивирующих формах требуется проведение поддерживающей терапии, которая может длиться до полугода и даже дольше.

Пероральные препараты

Как правило, назначаются различные противовирусные препараты в таблетках, такие как Ацикловир, Валацикловир и другие. Дозировку определяет лечащий врач в зависимости от общего состояния пациента и тяжести вируса. Средства в таблетках, обычно, назначаются при более тяжелых формах болезни, а при легких применяются крема, гели и мази. В дополнение к противовирусной терапии также назначаются иммуномодуляторы для повышения естественных защитных сил организма.

При генитальном герпесе у женщин может назначаться Валацикловир

Местные препараты

Для наружного применения на данный момент существуют различные гели, крема и мази. Они являются хорошим дополнением к медикаментозной терапии, а иногда могут применяться и в качестве самостоятельного лечения, если болезнь протекает в легкой форме. Наиболее хорошо зарекомендовала себя мазь Ацикловир. Но в некоторых случаях, например при индивидуальной непереносимости компонентов, специалист может назначить и другие препараты. Лекарственные средства местного применения довольно быстро уменьшают проявления неприятных симптомов и позволяют сократить курс лечения. А применяемые в профилактических целях они существенно снижают риск рецидива заболевания.

Возможные осложнения

Болезнь необходимо лечить, иначе симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев, а количество рецидивов станет увеличиваться.

Среди самых опасных осложнений генитального герпеса можно выделить следующие явления:

  • Заражение полового партнера;
  • Сложности с походом в туалет;
  • Повышенный риск появления рака шейки матки;
  • При серьезном снижении иммунитета возможно распространение инфекции по всему организму, включая мозг.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия можно разделить на 2 основные категории – исключение возможности подхватить вирус и укрепление естественных защитных сил организма.

Для укрепления иммунитета желательно вести здоровый образ жизни, отказавшись от вредных привычек, соблюдая режим питания и сна, а также уделяя внимание спорту. Питание должно быть правильным и сбалансированным, стоит отдавать предпочтение натуральным продуктам, а при необходимости можно дополнительно принимать витаминные комплексы. Помимо этого важно своевременно лечить все возникающие заболевания и вовремя проходить профилактические осмотры.

Кроме того, стоит постараться избегать стрессов и переохлаждений, так как они плохо влияют на иммунитет. Полезно заниматься закаливанием и физическими упражнениями. Но важно помнить, что после физических нагрузок организм нуждается в полноценном отдыхе, иначе усталость станет еще одним фактором, провоцирующим снижение иммунитета.

Для снижения риска заражения важно избегать незащищенных половых контактов, особенно с новым партнером. И даже, если оба партнера уверены в своем здоровье, перед планированием беременности стоит провериться дополнительно.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

Пневмония – одно из наиболее cерьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей лекции рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.Основу терапии ВП пневмонии составляют b -лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии b -лактамами, может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об “атипичной” этиологии ВП (Myсoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в Таблице 1.

ВозрастНаиболее частые возбудителиПрепарат выбораАльтернативный препарат
НоворожденныеСтрептококк группы B,
Enterobacteriaceae (E.coli и др.)
АМП + АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ + АГЦефотаксим + АГ + АМП
1 – 3 месВирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureusАМО/КК, АМП/СУЛ, АМП + МакролидЦС II-III
3 мес – 5 летВирусы, S.pneumoniae, H.influenzaeВнутрь: АМО, АМО/КК, МакролидВнутрь: ЦС-II, Эритромицин. Парентерально: АМП, ЦС II-III
> 5 летS.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniaeВнутрь: АМО, МакролидВнутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пенициллин, ЦС II-III, Линкосамид
Осложненная ВП (плеврит, деструкция)S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureusПарентерально: АМО/КК, АМП/СУЛПарентерально: ЦС II-IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем

АГ – аминогликозиды; АМП – ампициллин; АМО – амоксициллин; КК – клавулановая кислота; СУЛ – сульбактам;
ЦС: II-IV – цефалоспорины II-IV поколений, II – цефуроксим, III – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV – цефепим.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.руоgеnеs, Стрептококк группы B (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

Н.influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II-IV. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией b -лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II-IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистетны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители – хламидии (С.trachomatis, С.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями макролиды применяют в течение 14 дней.

Типичные ошибкиКомментарии
Выбор препарата
ГентамицинАминогликозиды неактивны в отношении пневмококка
Ампициллин внутрьНизкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазолВысокая резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
ФторхинолоныДетям противопоказаны
Сочетание антибиотиков с нистатином и/или антигистаминными препаратамиОтсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Длительность терапии
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за “опасности” развития резистентностиПоказания для замены антибиотиков:

  • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
  • развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
  • высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.

Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных измененийОсновным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

Таблица 1. Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей.

ПрепаратСуточная доза внутрьКратность приемаСуточная доза парентеральноКратность, способ введения
1 мес – 12 лет>12 лет1 мес – 12 лет> 12 лет
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензилпенициллин50-100 тыс. ЕД/кг/сут4-12 млн. ЕД/сутв 4 введения в/в, в/м
Ампициллин30-50
мг/кг/сут*
2-4 г/сут*в 4 приема за 1 ч до еды50-100 мг/кг/сут2-8 г/сутв 4 введения в/в, в/м
Амоксициллин30-60 мг/кг/сут1,5 г/сутв 3 приема
Оксациллин40-60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/сут)2 г/сут**в 3-4 приема200-300 мг/кг/сут4-12 г/сутв 4-6 введений в/в, в/м
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксициллин/ клавуланат20-40 (по амоксициллину) мг/кг/сут1,5 (по амоксициллину) г/сутв 3 приема, во время едыразоваядоза 30 мг/кг3,6-4,8 г/суттолько в/в, до 3 мес в 3 введения, более старшим в 3-4 введения
Ампициллин/ сульбактам50 мг/кг/сут1,5 г/сутв 2 приема150 мг/кг/сут6-12 г/сутв 3-4 введения в/в, в/м
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Цефазолин50-100 мг/кг/сут3-6 г/сутв 2-3 введения в/в, в/м
Цефуроксим30-40 мг/кг/сут0,5-1,0 г/сутв 2 приема, во время еды50-100 мг/кг/сут2,25-4,5 г/сутв 3- введения в/в, в/м
Цефотаксим50-100 мг/кг/сут3-6 г/сутв 2-3 введения в/в, в/м
Цефоперазон50-100 мг/кг/сут4-6 г/сутв 2 введения в/в, в/м
Цефтриаксон50-75 мг/кг/сут1-2 г/сутв 1 введение в/в, в/м
Цефепим50-100 мг/кг/сут2-4 г/сутв 2 введения в/в, в/м
КАРБАПЕНЕМЫ
Имипенем60-100 мг/кг/сут2 г/сутв 3-4 введения в/в
Меропенем60 мг/кг/сут2 г/сутв 3-4 введения в/в, в/м
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Гентамицин6 мг/кг/сут6 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
Нетилмицин6 мг/кг/сут6 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
Амикацин15-20 мг/кг/сут15-20 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
МАКРОЛИДЫ
Эритромицин40-50 мг/кг/сут1-2 г/сутв 3-4 приема натощак40-50 мг/кг/сут2-4 г/сутв 3-4 введения в/в
Мидекамицин30-50 мг/кг/сут1,2 г/сутв 3 приема
Спирамицин150 000 ЕД/кг/сут1,5-3,0 млн ЕД/сутв 2-3 приема4,5-9 млн ЕД/сутв 2 введения в/в
Рокситромицин8 мг/кг/сут0,3 г/сутв 2 приема
Азитромицин3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или0,5 г/сутв 1 прием
5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут
Кларитромицин15 мг/кг/сут0,5-1,0 г/сутв 2 приема1,0 г/сутв 2 введения в/в
ЛИНКОСАМИДЫ **
Линкомицин30-60 мг/кг/сут1,0-2,0 г/сутв 3-4 приема10-20 мг/кг/сут1,2 г/сутв 2-3 введения в/в, в/м
Клиндамицин10-25 мг/кг/сут0,6-1,8 г/сутв 3-4 приема10-40 мг/кг/сут1,8-2,4 г/сутв 3-4 введения в/в, в/м
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Доксициклин0,2 г/сутв 1-2 приема0,2 г/сутв 1-2 введения в/в

* – внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** – низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ: этиология и лечение

Как классифицируется пневмония? Каков спектр возбудителей острой пневмонии у детей в зависимости от возраста? Как правильно выбрать стартовый антибиотик? Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое

Как классифицируется пневмония?
Каков спектр возбудителей острой пневмонии у детей в зависимости от возраста?
Как правильно выбрать стартовый антибиотик?

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении [1].

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя — с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980–2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате [1, 2], определения возбудителя в пунктатах легкого [3], а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов [4, 5, 6]. Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений [7,8].

Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 — 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет [1]; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей [9]), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше [5].

В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей [10], сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей [11] и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России [12].

Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние — первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.

Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» — с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2–4 недели, осложненные — за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 — 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:

  • температура выше 38,0°C более 3 дней;
  • одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 – 12 месяцев и >40 у детей 1 – 5 лет);
  • асимметрия влажных хрипов.

Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют [6].

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. табл. 1, табл. 2).

Внебольничные пневмонии. В возрасте 1–6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) — Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители — грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком [3], однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10–15% больных, Chl. pneumoniae — еще реже [4, 6].

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% [4,6] — их вызывают M. pneumoniae (20–60%) и Chl. pneumoniae (6–24%).

Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 — 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто [1, 6]. Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.

Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. табл. 2). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.

Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой — пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 — 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель — внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20–60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae — к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам [2, 13]. Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.

H. influenzae в России [2] чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II — III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии (табл. 1, табл. 2), незначительно отличаются от зарубежных — в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24–36 ч) эффект от лечения наступает в 85– 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.

При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций [14].

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов — как обычных, так и защищенных — в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний — 5 — 7 дней, осложненных форм — 10 — 14 дней (2 — 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 — 36 ч — при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии — флуконазол, кетоконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита — первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.

Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20–30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15–20 мл/кг/сутки.

Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии — от витаминов до иммуномодуляторов, а также «дезинтоксикационных», «стимулирующих» и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза, не только не улучшает исход пневмонии, но часто являются причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять по строгим показаниям; например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, кровь — при резком падении гемоглобина (50 г/л, железо и витамины — при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей

Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000

КОНСПЕКТ ВРАЧА Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.

Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II – Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.

ВозрастНаиболее частые возбудителиПрепарат выбораАльтернативный препарат
НоворожденныеСтрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.)АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГЦефотаксим±АГ±АМП
1 – 3 мес.Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureusАМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+МакролидЦС II – III
3 мес. – 5 летВирусы, S.pneumoniae, H.influenzaeВнутрь: АМО, АМО/КК, МакролидВнутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III
>5 летS.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoniВнутрь: АМО, МакролидВнутрь: АМО/КК, ЦС-II
Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид
Осложнения ВП (плеврит, деструкция)S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureusПарентерально: АМО/КК, АМП/СУЛПарентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем

АГ – аминогликозиды, АМП – ампициллин, АМО – амоксициллин, КК – клавулановая кислота, СУЛ – сульбактам, ЦС II – IV – цефалоспорины II – IV поколений: II – цефуроксим, III – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II – IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II – IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители – хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 – 10 дней.

При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.

Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии

Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности

Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений

Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей

Препарат

Суточная доза при приеме внутрь

Кратность приема

Суточная доза при парентеральном введении

Принципы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных пневмоний у детей раннего возраста

Н. А. Коровина А. Л. Заплатников

Пневмония – острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, патогномоничных физикальных данных и характерных рентгенографических изменений, является одним из самых распространенных и серьезных заболеваний легких у детей [1–6]. При этом установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечается у новорожденных и детей первых пяти лет жизни. Однако распространенность и прогноз пневмонии у детей в различных регионах неодинаковы и во многом зависят от социально-экономических условий. Так, по данным ВОЗ (1995), заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах не превышает 3–4% и составляет не более 8–9% от всех причин смертности. В то же время в государствах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами распространенность пневмонии у детей первых пяти лет жизни превышает 10–20%, а ее удельный вес в структуре причин детской смертности составляет более 25% [5–6]. При этом в развивающихся регионах основной причиной летальности от пневмонии является недоступность медицинской помощи. В свою очередь, в развитых странах неблагоприятный исход пневмонии, как правило, отмечается в тех случаях, когда заболевание развивается у детей с иммунодефицитными состояниями, тяжелыми пороками развития, органическими поражениями ЦНС и другими серьезными нарушениями здоровья. Лишь в небольшом проценте случаев при этом причинами тяжелого и осложненного течения пневмонии являются поздняя диагностика и неадекватное лечение, в первую очередь нерациональная антимикробная терапия.

Так, анализ 835 историй болезни детей раннего возраста, находившихся на стационарном лечении в Тушинской детской больнице

г. Москвы по поводу внебольничных пневмоний, проведенный нами совместно с Е. М. Овсянниковой и Е. В. Скоробогатовой, показал, что основными причинами развития тяжелых и осложненных форм заболевания (5,03% среди всех форм пневмоний) являлись поздняя диагностика, несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение. Среди причин поздней диагностики пневмонии были отмечены не только поздняя обращаемость (показатель, свидетельствующий о низком уровне санитарно-просветительской работы поликлиники), но и недооценка педиатрами клинических симптомов заболевания. Так, в ряде случаев поздняя постановка диагноза была обусловлена отсутствием физикальных изменений в легких, хотя одновременно отмечались одышка, лихорадка и проявления интоксикации. Тяжелые формы заболевания также развивались в тех случаях, когда при своевременно диагностированной пневмонии назначалась нерациональная антимикробная терапия (выбор в качестве стартовых препаратов гентамицина или ко-тримоксазола, а также использование антибиотиков пенициллинового ряда в неадекватно низких дозах).

В последние годы в практической работе используется классификация пневмонии, которая учитывает не только клинико-патогенетические и рентгенологические параметры, но и эпидемиологические особенности. Так, отдельно выделяются в отдельную рубрику условия, в которых произошло инфицирование и развитие заболевания, возраст пациента, что имеет четкую практическую направленность, так как позволяет эмпирически определить круг наиболее вероятных возбудителей пневмонии. В соответствии с данной классификацией, в зависимости от условий, в которых произошло инфицирование, выделяют внутриутробные, внебольничные (внегоспитальные) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии [7]. Широкое распространение данных терминов связано с выявлением четкой зависимости этиологии пневмонии от возраста и условий, в которых произошло инфицирование и развитие заболевания [1–3, 9–10]. Так, установлено, что этиологическая структура пневмоний у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет существенные отличия, так как может быть представлена очень широким спектром возбудителей (стрептококки группы В, стафилококк, протей, клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки, различные вирусы, хламидии и др.). У детей в возрасте 6 мес и старше при инфицировании в обычных условиях (вне лечебных учреждений) наиболее частыми этиологическими факторами пневмонии, в зависимости от возраста, являются пневмококк, гемофильная палочка и микоплазма. При госпитальном инфицировании возбудителями пневмонии чаще являются полирезистентные стафилококки и бациллярная флора (кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др.).

Среди осложнений пневмонии, в соответствии с современной рабочей классификацией, выделяют легочные и внелегочные формы [7]. Следует отметить, что хотя на практике педиатры считают большинство легочных осложнений проявлением деструкции легочной ткани, возникающим в результате выраженных воспалительных изменений («деструктивные пневмонии»), рубрикация в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) [8], предусматривает выделение определенных форм гнойно-воспалительных поражений легких в качестве самостоятельных нозологических единиц (например, код J85.1 – абсцесс легкого с пневмонией; код J86 – пиоторакс, включающий абсцесс плевры, эмпиему и пиопневмоторакс). При этом среди гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания рекомендуется отдельно выделять и те состояния, которые должны трактоваться, как первичные заболевания, а не осложнения пневмонии, например абсцесс легкого без пневмонии (код J85.2) [8].

Лечение детей с тяжелыми пневмониями включает рациональную антимикробную терапию, адекватную респираторную поддержку, иммунотерапию, коррекцию и поддержание гомеостатических параметров (водно-электролитный баланс и др.), а также купирование патологических синдромов (гипертермический, геморрагический, судорожный, синдром сердечной недостаточности и др.). Особо следует отметить, что лечение детей с осложненными формами пневмоний (абсцесс легкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема) должно осуществляться в условиях хирургического стационара или в отделениях интенсивной терапии и реанимации, но с обязательным привлечением детского хирурга. Важным компонентом лечения пневмонии является рациональная антимикробная терапия. При этом в последние годы в практике отечественной педиатрии все шире стали использоваться алгоритмы выбора стартовой антимикробной терапии, разработанные на принципах доказательной медицины [3, 9–11]. Следует подчеркнуть, что при тяжелых и осложненных формах пневмоний должен использоваться только парентеральный способ введения антибиотиков. При этом предпочтение следует отдавать внутривенному или комбинации внутривенного с внутримышечным введением антибиотиков.

Учитывая этиологические особенности пневмонии у детей первых месяцев жизни, характеризующиеся значительной палитрой потенциальных возбудителей (стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, хламидии, пневмоцисты и др.) и возможной их комбинацией, стартовая антибактериальная терапия при тяжелых формах заболевания должна иметь максимально широкий спектр действия. При выборе стартовой антимикробной терапии следует обязательно учитывать анамнез ребенка, его фоновые состояния и клинико-рентгенологические особенности заболевания. Такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четко ограниченные физикальные, а также очаговые и/или сливные воспалительные инфильтраты в легких при рентгенографическом исследовании позволяют с большей достоверностью предполагать, что пневмония вызвана типичной бактериальной флорой. Это определяет выбор антибактериальных комбинаций, включающих ингибитор-потенцированный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) и аминогликозид или цефалоспорин 2–3-й генерации и аминогликозид (рис.). Использование «защищенных» антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2–3-го поколения), обусловлено высокой вероятностью участия в генезе заболевания бактерий, продуцирующих β-лактамазы. Антибиотики при этом должны назначаться в таких режимах дозирования, которые создают терапевтические концентрации. Так, амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) при внутривенном введении применяют в разовой дозе 30 мг/кг (по амоксициллину) с интервалом 6–8 ч. Цефалоспорины 2-го поколения, такие, как цефуроксим (аксетин, зиннат, кефурокс, суперо) и цефамандол (мандол, тарцефандол, цефат), а также цефалоспорины 3-го поколения – цефотаксим (клафоран, талцеф, цефотаксим), цефтизоксим (эпоцелин) и цефтазидим (кефадим, фортум) – назначают в суточной дозе 100 мг/кг в три-четыре введения. В то же время особенности фармакокинетики таких цефалоспоринов 3-го поколения, как цефтриаксон (новосеф, медаксон, офрамакс, роцефин, терцеф) и цефоперазон (медоцеф, цефобид), позволяют использовать их с интервалом введения 12–24 ч, соответственно в одно-два введения в сутки.

Среди аминогликозидов, назначаемых в комбинации с «защищенными» аминопенициллинами или цефалоспоринами, наиболее часто используются гентамицин (суточная доза 3–5 мг/кг в два-три введения), амикацин (амикин, амикозит, хемацин, селемицин – суточная доза 15 мг/кг в два введения) и нетилмицин (нетромицин – суточная доза 6–7,5 мг/кг в два-три введения). Позитивный клинический эффект и положительная рентгенологическая динамика на фоне проводимой терапии позволяют продолжить курс лечения выбранными «защищенными» аминопенициллинами или цефалоспоринами до 10–14 дней, в то время как аминогликозиды не следует использовать дольше 7 дней в связи с высоким риском развития ото- и нефротоксических эффектов [12].

Отрицательная динамика заболевания, а также появление клинических и рентгенологических признаков деструкции легочной ткани или вовлечение в патологический процесс плевры свидетельствуют о неэффективности проводимой антибактериальной терапии и требуют ее коррекции. При этом следует особо подчеркнуть, что развитие абсцесса, плевропневмонии, пиоторакса и других гнойно-воспалительных изменений в легких является абсолютным показанием для привлечения детских хирургов к курации таких пациентов. Коррекция антимикробной терапии при этом должна обязательно проводиться с учетом данных бактериологического обследования, предварительные результаты которого, как правило, в этот период уже готовы. В тех же случаях, когда приходится подбирать схему антимикробной терапии эмпирически, должны назначаться препараты резерва – антибиотики «сверхширокого спектра действия»: карбопенемы (тиенам, меропенем) или цефалоспорины 4-й генерации – цефепим (максипим), цефпиром (рис.). Тиенам назначается в суточной дозе 60 мг/кг, которая вводится в четыре приема. Суточная доза меропенема (меронем) – 20 мг/кг в три введения. Особо следует отметить, что, несмотря на чрезвычайно широкий спектр антибактериального действия карбопенемов и цефалоспоринов 4-го поколения, метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки сохраняют к ним устойчивость. Поэтому в тех случаях, когда одним из этиологических агентов пневмонии является метициллинрезистентный стафилококк, препаратом выбора считается ванкомицин (ванкоцин, ванмиксан, эдицин – суточная доза 40 мг/кг в два приема) [12]. Однако ванкомицин и его аналоги имеют узкий спектр действия, так как не действуют на грамотрицательную флору. Поэтому в подавляющем большинстве случаев ванкомицин используется в комбинации с карбопенемом или цефалоспорином 3–4-го поколения.

При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, должны быть обязательно проведены дополнительные исследования по уточнению этиологии заболевания. Своевременная коррекция стартовой антимикробной терапии (подключение препаратов этиотропной направленности) позволит при этом существенно снизить риск развития осложнений. Так, наличие в анамнезе генитального хламидиоза у матери, гнойного конъюнктивита, не купирующегося при использовании традиционных способов лечения, сухой кашель с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и отсутствие типичных рентгенологических признаков пневмонии заставляют задуматься о возможной этиологической роли С. trachomatis. Верификация хламидийной этиологии пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков – мидекамицина ацетат (макропен), азитромицин (азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (ровенал, роксид, рулид) или др.

В тех случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечаются постепенное нарастание тахипноэ, приводящее к увеличению частоты дыхания, превышающей частоту пульса в разгар заболевания (!), вздутие грудной клетки, а при рентгенологическом обследовании – диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, ателектазы, реже парциальный пневмоторакс («ватное легкое», «крылья бабочки»), следует исключить пневмоцистную этиологию заболевания. Подтверждение пневмоцистной этиологии является основанием для включения в терапию пневмонии ко-тримоксазола (бисептол, бисептин). Препарат следует вводить внутривенно при суточном режиме дозирования 15–20 мг/кг (по триметоприму) на протяжении 2–3 нед. Следует отметить, что применение ко-тримоксазола в таких высоких дозах у детей первых месяцев и лет жизни может сопровождаться возникновением побочных и нежелательных эффектов, которые развиваются из-за нарушений метаболизма фолиевой кислоты и проявляются диспептическими (анорексия, стоматит, диарея и др.) и гематологическими (цитопении) симптомами. Кроме того, из-за возможного образования в ренальных канальцах кристаллов, содержащих ацетилированные метаболиты сульфаметоксазола, могут нарушаться функции тубулярных отделов почек. В случае непереносимости ко-тримоксазола или при отсутствии эффекта от проводимой терапии используется альтернативный препарат – пентамидин (в суточной дозе 4 мг/кг). Однако применение пентамидина может сопровождаться серьезными побочными эффектами (панкреатит, ренальные дисфункции, гипогликемия, гипергликемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, нейтро- и тромбоцитопении и др.), поэтому препарат должен использоваться только по строжайшим (!) показаниям.

В тех случаях, когда пневмония возникает у детей с дисфагией, гастроэзофагальным рефлюксом, пороками развития верхних отделов ЖКТ, а также при указании на эпизоды апноэ, поперхивание или покашливание во время кормления, можно предположить аспирационный механизм развития пневмонии. В генезе воспалительных изменений в легких при этом могут принимать участие как аэробные (энтеробактерии, стафилококки и др.), так и анаэробные неспорообразующие микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии и др.). Это определяет необходимость назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые подавляют не только аэробные, но и анаэробные бактерии. Антианаэробной активностью обладают метронидазол, ингибиторзащищенные аминопенициллины, линкозамиды и карбопенемы. Поэтому при аспирационных пневмониях в качестве стартовой антибактериальной терапии чаще используют амоксициллин/клавуланат в комбинации с аминогликозидом или метронидазол + цефалоспорин 3-й генерации + аминогликозид. Метронидазол при этом назначают в суточной дозе 15–30 мг/кг в три введения. В качестве альтернативной терапии тяжелой аспирационной пневмонии у детей используется комбинация карбопенема с ванкомицином.

В комплексном лечении пневмонии нельзя забывать о дезинтоксикационной и антиоксидантной терапии, использовании отхаркивающих средств и муколитиков.

Симптоматическая терапия показана главным образом при развитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем.

Таким образом, анализ анамнестических, эпидемиологических, клинических и рентгенологических данных позволяет предположить вероятную этиологию пневмонии, что определяет рациональный выбор стартовой этиотропной терапии. В свою очередь, своевременно назначенная рациональная антибактериальная терапия пневмонии дает возможность добиться позитивного результата лечения и существенно улучшает прогноз заболевания в целом.

Ссылка на основную публикацию