Антибиотики при хобл и бронхиальной астме

Эффективность применения Флуимуцил-антибиотика ИТ в лечении обострений ХОБЛ

Опубликовано в журнале:
АтмосферА. Пульмонология и аллергология 3*2003 Светлана Ивановна Овчаренко – профессор каф. факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Наталья Владимировна Морозова – канд. мед. наук, ординатор факультетской терапевтической клиники.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания, характеризующееся прогрессирующим течением и частыми обострениями [1].

Среди причин обострений ХОБЛ главными являются трахеобронхиальная инфекция (около 50% всех обострений) и реже – воздействие аэрополлютантов. Как правило, обострение заболевания характеризуется усилением одышки и кашля, мокрота становится вязкой, трудноотделяемой, нередко гнойной.

При легких обострениях больные за медицинской помощью в большинстве случаев не обращаются, самостоятельно увеличивая дозы бронхолитических препаратов. При среднетяжелом и тяжелом обострении ХОБЛ помимо усиления бронхолитической терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации в условиях стационара и определение тактики лечения: подбор медикаментозной терапии (глюкокортикостероиды, антибиотики, оксигенотерапия и т.д.) и выбор способа доставки лекарственных препаратов [2].

При обострении ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия [1]. Выбор адекватной антибактериальной терапии чрезвычайно актуален, так как не эффективная терапия является фактором, способствующим прогрессирующему снижению бронхиальной проходимости.

Наиболее значимыми возбудителями при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При осложненном обострении чаще выделяются резистентные микроорганизмы этих же видов: пенициллино-устойчивые S. pneumoniae, штаммы Н. influenzae, продуцирующие р-лактамазы. Это необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии.

Не следует забывать также о том, что при обострении ХОБЛ существенно увеличивается вязкость бронхиального секрета. Это создает благоприятные условия для колонизации дыхательных путей микроорганизмами, более глубокого проникновения их в толщу слизистой оболочки и усиления воспалительного процесса. Кроме того, вязкая бронхиальная слизь не дает возможности создать местно концентрацию антибиотиков, необходимую для эрадикации возбудителя. Применение антибиотиков, в свою очередь, увеличивает вязкость бронхиального секрета и замыкает таким образом “порочный круг”.

Вышеописанные проблемы, возникающие при традиционной тактике ведения больных с обострением ХОБЛ, позволяет решить применение комбинированного препарата – Флуимуцил-антибиотика ИТ – тиамфеникола глицината ацетилцистеината, действующим веществом которого является комплекс N-ацетилцистеина и тиамфеникола.

N-ацетилцистеин (Флуимуцил) – муколитик прямого действия, способствующий уменьшению вязкости и адгезии бронхиального секрета, что облегчает выделение мокроты и уменьшает кашель [1-3]. Преимуществом Флуимуцила перед другими мукоактивными препаратами в лечении больных ХОБЛ является его антиоксидантная и антиэластазная активность, связанная как с прямым антиоксидантным действием на свободные радикалы, так и с повышением внутриклеточной концентрации глутатиона [2-4]. Эти его свойства позволили экспертам ВОЗ (GOLD, 2001) рекомендовать его применение в терапии ХОБЛ.

Способность Флуимуцила уменьшать бактериальную колонизацию слизистой оболочки дыхательных путей может предполагать спарринг-эффект Флуимуцила и антибиотиков, что чрезвычайно важно при лечении обострения ХОБЛ, когда необходимо назначение антибиотиков [3-5].

Однако одновременное введение (ингаляционно или иным путем) двух раздельных препаратов – Флуимуцила и антибиотика – не рекомендуется, так как Флуимуцил, будучи активным комплексoном, может приводить к снижению активности антибиотиков. Препараты N-ацетилцистеина при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация.

Исключение составляет специально созданная форма Флуимуцил-антибиотик, которая лишена этого недостатка [6]. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ обладает широким спектром антибактериального действия. Муколитические свойства Флуимуцила (N-ацетилцистеина) способствуют созданию высоких терапевтических концентраций антибиотика в очаге воспаления. Антибиотик тиамфеникол обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекционно-зависимых обострений ХОБЛ, в том числе устойчивых к р-лактамным антибиотикам и макролидам [4-7]. Таким образом, Флуимуцил-антибиотик ИТ воздействует сразу на три патогенетических звена обострения ХОБЛ: оксидативный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса, микробную колонизацию дыхательных путей.

Флуимуцил-антибиотик ИТ выпускается для ингаляционного, парентерального, эндобронхиального и местного применения. Большое достоинство препарата – возможность ингаляции через небулайзер, ведь именно такой способ доставки лекарственных веществ рекомендуется для лечения больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

Нами в условиях факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова в комплексной терапии ряда больных со среднетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ с успехом был применен Флуимуцил-антибиотик ИТ, вводимый через небулайзер. Ниже приводится одно из клинических наблюдений.

Больная Т., 58 лет, поступила в клинику 06.03.2003 с жалобами на усилившийся кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при небольшой физической нагрузке, потливость, сердцебиение.

Из анамнеза известно, что хроническим обструктивным бронхитом пациентка страдает около 15 лет. Обострения заболевания в первые годы возникали преимущественно в холодное время года и купировались амбулаторным применением антибактериальных и муколитических препаратов. Затем обострения стали протекать тяжелее, сопровождаться одышкой и возникать в любое время года, чаще – после вирусной инфекции, переохлаждения.

В 1998 г больной был поставлен диагноз ХОБЛ среднетяжелого течения. С этого времени она дважды в год лечилась стационарно бронхолитическими и отхаркивающими препаратами, физиотерапевтическими методами. В связи с тем, что обострения ХОБЛ были инфекционно-зависимыми, больной проводились санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением антибиотиков. Больная выписывалась из стационара с улучшением, но обострения ХОБЛ появлялись с той же частотой. С 2000 г. больная периодически получала бронхомунал. В 2001 г. диагностировано легочное сердце. Одышка стала постоянной, что потребовало не только увеличить дозу бронхолитиков, но и воспользоваться их доставкой в стационаре через небулайзер. При каждом обострении (их частота доходила до 3-4 раз в год) мокрота становилась чрезвычайно вязкой, отделялась с трудом, приобретала желтоватый или зеленоватый цвет. Последнее обострение началось в конце февраля 2003 г

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Акроцианоз. Отеков нет. Число дыханий 22 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук, на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество жужжащих и свистящих сухих хрипов над всей поверхностью грудной клетки. Тоны сердца ритмичны, приглушены, 88-94 удара в минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень опущена, выступает на 3 см ниже края реберной дуги, размеры ее не изменены, край печени мягкий, безболезненный. В клиническом (лейкоциты 7,4 х 109/л без сдвига влево, СОЭ 15 мм/ч) и биохимическом анализе крови изменений не выявлено. При микроскопии мокроты: лейкоциты 60-80 в поле зрения, в скоплениях густо покрывают поле зрения, спирали Куршмана – 2 в препарате. При бактериологическом исследовании мокроты выделены Н. influenzae в титре 108 и S. pneumoniae в титре 106, чувствительные к цефалоспоринам III поколения. Вязкость мокроты составила 32,4 Н с/м2, ее адгезия – 29,4 Н/м2.

При рентгенографии органов грудной клетки – выраженные признаки эмфиземы, очаговые изменения не выявлены. Отмечается усиление сосудистого рисунка, выбухание конуса a. pulmonalis.

Данные ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ – 58%, исходно ОФВ1 – 42% от должного, МОС25 – 26%, МОС50 – 24%, МОС75 – 14%. После бронхолитика: ОФВ1 – 54%, МОС25 – 34%, МОС50- 29%, МОС75- 17%. ПСВ- 150 л/мин утром и 200 л/мин вечером.

При бронхоскопии: слизистая бронхов гиперемирована, отечна, в просвете бронхов определяется большое количество вязкого секрета.

На ЭКГ ритм синусовый, умеренные признаки гипертрофии правого желудочка.

В клинике больная получала бронхоли-тическую терапию через небулайзер (беродуал по 20 капель 4 раза вдень) в сочетании с амброксолом (по 2 мл 4 раза в день), верапамил (320 мг в сутки в 4 приема), массаж грудной клетки, занималась дыхательной гимнастикой. Проводились санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефалоспоринов III поколения.

Несмотря на комплексную терапию самочувствие больной в течение настоящей госпитализации улучшилось незначительно: сохранялась одышка, заложенность в грудной клетке, мокрота хоть и стала лучше откашливаться, но оставалась вязкой. В легких выслушивались хрипы.

Учитывая недостаточную эффективность проводимого лечения, к плановой бронхолитической терапии был добавлен Флуимуцил-антибиотик ИТ. Препарат вводился через небулайзер (Pari Turbo Boy) no 500 мг в сутки в 2 приема в течение 7 сут.

На этом фоне отмечено улучшение состояния пациентки: исчезло ощущение заложенности в грудной клетке, уменьшилась одышка, стал меньше беспокоить кашель, мокрота откашливается легко, приобрела слизистый характер. Вязкость мокроты снизилась до 18 Н с/м2, адгезия – до 16 Н/м2, титр Н. influenzae снизился до 104, а S. pneumoniae – до 103. В легких существенно уменьшилось количество хрипов. Улучшилась эндоскопическая картина: бронхиальный секрет определяется в небольшом количестве, носит слизистый характер. ПСВ возросла утром до 240 л/мин, вечером – до 280 л/мин. В удовлетворительном состоянии больная выписана домой с рекомендациями продолжать бронхолитическую терапию, прием верапамила и добавить пероральный прием Флуимуцила (по 600 мг 1 раз в день). До настоящего времени (конец июля 2003 г.) больная чувствует себя удовлетворительно. Обострения заболевания не отмечалось.

Таким образом, судя по полученным результатам, Флуимуцил-антибиотик ИТ можно рекомендовать для лечения больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым обострением заболевания, отдавая предпочтение небулайзерному пути введения этого комбинированного препарата.

Список литературы

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Heart, Lung and Blood Institute. 2001. Publication № 2701. Р. 73.
  2. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. // Рос. мед. вести. 2003. Т. 8. № 2. С. 9.
  3. Grassy C. et al. //ERJ. 1980. V. 61. P. 93.
  4. Stey C. et al. // ERJ. 2000. V. 16. P. 253.
  5. Riise G. et al. // ERJ. 1994. V. 7. P. 94.
  6. ОвчаренкоС.И. //Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. №4 (148). С. 153.
  7. Rizzato G. // L’Internista J. 2001. V. 93. № 1. P. 120.

Антибиотики при хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является хроническим прогрессирующим заболеванием, сопровождающимся ограничением экспираторного воздушного потока. ХОБЛ включает в себя несколько нозологических форм: хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких, поражение малых дыхательных путей. Хронический бронхит (ХБ) обычно определяется клинически, как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев в течение последующих 2 лет.

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке. Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ выявляются в 50–60% случаев. Кроме того, примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут выступать неинфекционные факторы (табл. 1).

Факторы риска при ХБ

У больных с тяжелым течением ХОБЛ, далеко зашедшими структурными изменениями дыхательных путей и паренхимы легких обострение основного заболевания приводит к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН). У таких больных потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) достигает 20–60%, а госпитальная летальность достигает 10–30%.

По данным проспективного исследования, проведенного N. Anthonisen и соавт., важнейшими факторами 3-х летней выживаемости больных ХОБЛ явились возраст больных и выраженность бронхиальной обструкции. Наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и более 4 обострений в предшествующий год являются фактором риска повторных госпитализаций. Тяжелая дыхательная недостаточность также связана с неэффективностью антибиотикотерапии.

Бактериальная инфекция играет ведущую роль при обострении ХОБЛ. Бактерии выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ. Наибольшее значение имеют нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.

Роль S.pneumoniae и Н. influenzae у больных с обострением ХОБЛ впервые была продемонстрирована более 40 лет назад. В 54,2% случаев при наличии слизистой мокроты и в 90% при наличии гнойной мокроты выделяются патогенные микрооганизмы, причем в 90% всех положительных культур присутствовали Н. influenzae и S.pneumoniae. Более поздние микробиологические исследования мокроты у больных с обострением ХОБЛ подтвердили, что данные патогены встречаются в среднем у 60% пациентов (табл. 2).

В последнее десятилетие было показано, что относительно высокий удельный вес среди патогенов, вызывающих обострение ХБ, имеет микроорганизм, близкий к H.influenzae – Haemophilus parainfluenzae. Им обусловлено до 30% случаев тяжелых обострении ХБ.
Значение другого, не менее актуального при ХОБЛ возбудителя, Moraxella catarrhalis установлено относительно недавно. Анализ литературных данных показал, что у 54,6% всех больных с инфекцией, вызванной М. catarrhalis, был установлен диагноз ХОБЛ.

Особого внимания заслуживает роль грамотрицательных микроорганизмов и, главным образом, Pseudo- monas aeruginosa. Возбудители чаще встречаются на поздних стадиях заболевания. В исследовании М. Miravitlles и соавт. P.aeruginosa была выявлена у 15% госпитализированных больных с обострением ХОБЛ. Фактором, имеющим достоверную связь с инфекцией синегнойной палочкой явился показатель ОФВ1 менее 50%.

“Атипичные” микроорганизмы также играют роль в развитии обострения ХОБЛ, хотя, по-видимому, их значение невелико. В одном из исследований четырехкратное увеличение титра антител к Mycoplasma pneumoniae у больных с обострением ХОБЛ определялось в 6–8,7% случаев.

Chlamydophila (прежнее название Chlamydia) pneumoniae играет несколько большую роль в развитии обострения ХОБЛ. Признаки активной инфекции отмечаются у 7% больных. Высокий уровень инфекции С.pneumoniae был обнаружен в недавно проведенном исследовании в Турции: у 11 из 49 пациентов (22%). В этом исследовании C.pneumoniae явилась единственной причиной инфекции у 9 больных и в 2 случаях данный патоген сочетался с S.pneumoniae и M.catarrhalis.

Читайте также:  Выделения после биопсии шейки матки

Вирусная инфекция может быть причиной до 30% обострении ХОБЛ, причем наибольшее значение имеют вирусы гриппа А и В, а также риновирусы. Вероятнее всего, различие в вирусологической картине, полученной в разных исследованиях, связаны с эпидемиологическими вариациями респираторных вирусных инфекций.

Роль инфекционного фактора при ХОБЛ

Существует большое количество доказательств роли бактериальной инфекции в патогенезе бронхоэктатической болезни. При этом заболевании бактериальная инфекция носит хронический характер и может вызывать обострения, являясь ведущим фактором прогрессирования болезни.

Размножение и распространение бактерий в слизистой бронхов стимулирует развитие воспалительного ответа организма. При этом стенка бронха инфильтрируется активированными нейтрофилами. Продукция ими протеаз и активных продуктов кислорода превышает потенциал факторов защиты макроорганизма. Данные факторы агрессии вызывают повреждение эпителия и стимулируют слизеобразование. В результате нарушается мукоцилиарный клиренс, инфицирование продолжается, воспалительный ответ становится хроническим.

Нейтрофильная эластаза индуцирует продукцию эпителиальными клетками мощного хемоатрактанта – интерлейкина-8 (ИЛ-8), способствуя еще большему притоку в слизистую нейтрофилов. Кроме того, разрушение антител, компонетов и рецепторов комплемента нарушает процесс фагоцитоза. Таким образом, самопродолжающийся цикл событий развивается, вызывая повреждение структурных протеинов легких и респираторного эпителия.

Значение инфекционного фактора в течении и прогнозе ХОБЛ подтверждено в ряде исследований. Показана связь летальных исходов у больных с ХОБЛ с основным заболеванием и его осложнениями. Острые респираторные инфекции и нозокомиальные пневмонии явились наиболее частой причиной летального исхода у пациентов с ХОБЛ (около 20%).

Клинические данные о связи инфекционных обострений с прогрессированием ХОБЛ довольно противоречивы. Из проанализированных четырёх проспективных исследований, только в одном, наиболее качественно спланированном, продемонстировано её наличие.

Какое значение имеют антибиотики при обострении ХОБЛ?

Несмотря на то, что подавляющее число больных с обострением хронического бронхита получают терапию антибиотиками, значение антимикробных препаратов при данной патологии довольно противоречиво. Основная причина в том, что в течение обострения ХБ у пациента возможно наступление спонтанной ремиссии.

Одним из наиболее известных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, является работа N. Anthonisen и соавт. В зависимости от наличия трех симптомов обострения пациенты были разделены на 3 клинических типа (табл. 3), а в зависимости от терпевтической тактики – на 2 группы.

В группе антибиотикотерапии, по сравнению с группой плацебо, оказалось большее число пациентов с улучшением клинической картины (68% против 55%) и меньший процент с клиническим ухудшением (10% против 19%). Кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения. Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения (у 80% всех пациентов).

Эффективность антибактериальной терапии при обострениях ХБ показана в метаанализе 9 рандомизированных исследований. Отсутствие преимуществ антибиотикотерапии было выявлено лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, но статистически значимое клиническое улучшение. В 6 исследованиях также было показано, что терапия антибиотиками приводит к более быстрому увеличению пиковой скорости выдоха, значимой для больных с ограничением дыхательного резерва.

Наконец, преимущества антибиотикотерапии были подтверждены в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, выполненном в Италии. Клинический успех терапии достоверно чаще наблюдался в группе антибиотикотерапии (амоксициллин/клавуланат): 86,4% против 50,3%.

Почему при обострении ХОБЛ должны назначаться антибиотики?

При использовании антибиотиков возможно достижение немедленных и долгосрочных эффектов. К немедленным относятся: предотвращение госпитализации больных, сокращение дней нетрудоспособности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции (пневмонию). Долгосрочные эффекты включают: предотвращение прогрессирования повреждения легких, развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.

Антибиотики могут уменьшить бактериальную нагрузку в дыхательных путях.

Дыхательные пути у больных ХОБЛ нестерильны, бактерии нередко колонизируют дыхательные пути и в период ремиссии, не вызывая при этом клинической симптоматики. При отсутствии прямых доказательств представляется вероятным, что использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволит снизить бактериальную нагрузку и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции.

Антибиотики способны предотвратить развитие вторичной бактериальной инфекции.

В обычной клинической практике антибиотики назначаются в 80–89% случаев обострений ХБ. Принимая во внимание, что около 50% всех обострений ХОБЛ не связаны с бактериями, рутинное использование антибиотиков может казаться необоснованным. Однако вирусные инфекции, нарушая защитный барьер слизистых, могут способствовать колонизации или инфекции бактериальными патогенами, поэтому назначение антибиотиков теоретически может предотвратить развитие этих событий.

Антибиотики могут “разорвать” порочный круг инфекции и уменьшить повреждение легких.

Как обсуждалось выше, у больных с хронической бактериальной колонизацией бронхов и рецидивирующими инфекциями отмечается постоянная секреция бактериальных экзопродуктов, на которую макроорганизм отвечает воспалительной реакцией с прогрессирующим ухудшением функции бронхиального эпителия. Теоретически использование антибиотиков может привести к элиминации бактерий и таким образом прервать воспалительный процесс.

Классификация больных ХОБЛ и выбор антибиотикотерапии

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Культуральный анализ мокроты в обычной практике выполняется не чаще, чем в 10% случаев, в основном у наиболее тяжёлых больных. В исследованиях последних лет показано, что эмпирическая антибиотикотерапия неэффективна в 26% случаев у амбулаторных больных, и в 27% – у госпитализированных. Несомненно, что неудача терапии приводит к повышению экономических затрат на лечение и, кроме того, к ухудшению функционального резерва лёгких.

С учётом факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных был предложен ряд классификационных схем, предназначенных для выбора эмпирической антибактериальной химиотерапии. Классификация позволяет с наибольшей вероятностью предположить этиологический фактор и снизить вероятность неэффективности терапии. Наиболее полно отвечает этим требованиям классификация, предложеная в 1997 году международной группой специалистов по лёгочным и инфекционным заболеваниям (табл. 4).

Пациенты с клинической симптоматикой бронхита подразделяются на группы:

I группа – острый трахеобронхит. Характерны симптомы остро возникшего кашля с продукцией мокроты и отсутствие легочного анамнеза. Основными возбудителями являются вирусы. Антибактериальная терапия не рекомендована.

II группа – простой хронический бронхит. Тип обострения определяется как 1 или 2 согласно классификации N. Antonisen. Функция лёгких обычно сохранена, отсутствуют факторы риска неэффективности терапии. Для данной группы характерны возраст менее 65 лет, ОФВ1 >50% от должного, 65 лет, они чаще имеют сопутствующие хронические заболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушение питания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды.

Течение бронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями в год. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей, являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae). Для химиотерапии обострения рекомендованы фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), амоксициллин/ клавуланат и цефалоспорины (цефуроксим), которые рассматриваются, как препараты первой линии терапии.

IV группа – хроническая бронхиальная инфекция. Характерны те же признаки, что и в III группе, а также постоянная продукция гнойной мокроты и значительный полиморбидный фон. При компьютерной томографии высокого разрешения часто выявляют цилиндрические бронхоэктазы. Основные возбудители обострений те же, что и в III группе, с увеличением доли P.aeruginosa. Выделение P.aeruginosa у данных больных подтверждает “перекрест” между ХОБЛ и бронхоэктазией. Препаратами выбора являются антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Стратегия антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ

Поскольку не каждое обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, назначение антибиотиков не всегда оправдано. Антибактериальная химиотерапия показана при наличии не менее 2-3 критериев N. Anthonisen. С другой стороны, антибиотики должны применяться у всех пациентов с ХОБЛ при наличии ОДН. Не существует ни одного идеального препарата, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей.

Ампициллин и амоксициллин наиболее широко используются при эмпирической терапии обострений ХОБЛ легкой и средней тяжести. Препараты не являются идеальным решением в регионах с широким распространением штаммов, продуцирующих b-лактамазы, а также при тяжелых обострениях, когда велика вероятность инфекции, обусловленной P.aeruginosa.

Применение высоких доз ампициллина или амоксициллина, защищённых ингибиторами b-лактамаз повышает активность аминопенициллинов против H.influenzae и M.catarrhalis. По эффективности данные препараты превосходят цефалоспорины и сравнимы с ципрофлоксацином.

При обострении ХОБЛ доказана высокая эффективность фторхинолонов. Это объясняется их активностью против H.influenzae и M.catarrhalis, высокой степенью проникновения в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов, позволяющей достичь концентраций, эффективных против S.pneumoniae. Нарастающая резистентность респираторных патогенов к стандартным антибиотикам (b-лактамам, макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу) и широкий спектр активности выводят новые фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) в ряд препаратов выбора при тяжелых обострениях ХОБЛ.

Низкая активность против H.influenzae ограничивает использование эритромицина для терапии обострений ХОБЛ. Однако “новые” макролиды (азитромицин, кларитромицин), обладающие высокой активностью против гемофильной палочки, длительным периодом полувыведения, хорошо проникающие в слизистую оболочку и секрет дыхательных путей заслуживают внимания, как эффективные и безопасные препараты для лечения обострений ХОБЛ.

Несмотря на субоптимальную легочную фармакокинетику, некоторые цефалоспорины, такие как цефуроксим аксетил, демонстрируют высокий уровень клинической эффективности при инфекциях, обусловленных S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis. Этот факт, а также хорошая переносимость цефалоспоринов позволяют рассматривать пероральные препараты II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим проксетил), как антибиотики для эмпирической терапии обострений ХОБЛ.

Антибиотики других групп, которые могут быть использованы для эмпирической терапии обострений ХОБЛ, приведены в табл. 5.

В большинстве случаев при обострении ХОБЛ (даже в условиях стационара) антибактериальные препараты могут быть назначены перорально. Однако данный подход требует высокой исполнительности пациента, а также сохранной функции желудочно-кишечного тракта. У больных же, находящихся на ИВЛ, препараты вводятся только парентерально.

Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена. На сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать “бактериальную нагрузку” бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии обострений ХОБЛ должна быть не менее 7 дней.

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% пациентов с обострением ХОБЛ, причем это главным образом Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae. Бактериальная инфекция чаще всего носит хронический характер и может вызывать обострения. Она же является ведущим фактором, определяющим прогрессирование болезни.

Принимая во внимание эти данные, можно сделать вывод, что существуют доказанные предпосылки для использования антибиотиков при обострении ХОБЛ. Подход, предложенный N. Anthonisen, отличается простотой применения и, кроме того, подтвержден клиническими данными: антибиотики должны использоваться при наличии, как минимум, 2 кардинальных симптомов обострения ХОБЛ. При этом возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов.

К первым относятся: предотвращение госпитализации больных, сокращение числа дней нетрудоспособности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клинического ухудшения, и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции. Ко вторым – прогрессирования повреждения легких, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.

На основании классификации больных ХОБЛ, предложенной международной группой специалистов по лёгочным и инфекционным заболеваниям, можно предположить причинный инфекционный фактор и значительно снизить вероятность неэффективности терапии.

Добавить статью

Хотите поделиться информацией или может стать автором на нашем сайте? Добавляйте свои статьи и они обязательно будут опубликованы на нашем портале после проверки модератором. Самые лучшие авторы будут приняты в наш проект!

Какой антибиотик при ХОБЛ выбрать

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – комплексное заболевание дыхательных путей, поражающее не только бронхи (как при обструктивном бронхите ), но также легочную ткань и сосуды. Происходящие изменения в структуре тканей дыхательных путей (упрощение, перерождение, деструкция) приводят к значительному снижению местного иммунитета. Больные ХОБЛ предрасположены к воспалительным заболеваниям бронхов и легких, вызываемыми различными бактериями. В периоды обострений показана антибиотикотерапия. Принципиальную важность имеет решение вопроса об антибиотике при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами.

Значение антибиотиков при ХОБЛ

В 50% обострения обструктивной болезни легких имеют бактериальную причину. Главные возбудители:

  • Гемофильная палочка;
  • пневмококк;
  • моракселла.

Эти бактерии обитают в верхних дыхательных путях, на слизистых оболочках рта и носа у 80% людей. При нормальном иммунитете такое соседство не представляет опасности. Однако в результате его снижения бактерии активизируются и вызывают то или иное воспаление

У больных ХОБЛ резистентные способности дыхательных путей снижены. Достаточно обычного переохлаждения для того, чтобы хронический процесс перешел в стадию обострения.
Применяя антибиотики без назначения врача, следует помнить, что воспаление при ХОБЛ может быть вызвано, помимо бактерий, вирусами (30%) и неинфекционными причинами (20%). В первом случае требуется противовирусная терапия. Во втором – исключение курения, приема некоторых лекарственных средств. Однако и вирусы, и все другие причины в любом случае ведут к снижению местного иммунитета дыхательных путей и к активизации бактериальных возбудителей. Соответственно, на той или иной стадии потребуется антибактериальная терапия. Именно поэтому антибиотические средства являются основными препаратами при обострениях ХОБЛ.

Читайте также:  Лечение бронхита у взрослых препараты антибиотики

Показания к назначению антибиотиков

Классические симптомы обострения хронической обструкции легких:

  • Усиление одышки;
  • усиление отделения мокроты;
  • увеличение гнойной составляющей мокроты.

Антибиотикотерапия показана при наличии 2 признаков одновременно, а также при любом обострении, требующим искусственной вентиляции легких.

Виды антибиотиков при ХОБЛ

Группы антибиотиков и препараты, применяемые при воспалениях, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Фармакологические группы антибиотиков и соответствующие препараты, применяемые при обострениях ХОБЛ.

Фармакологическая группаПрепараты
ПенициллиныАмоксициллин,

Амоксиклав (амоксициллин/клавуланат),

ЦефалоспориныЦефиксим,

Цефуроксим

МакролидыАзитромицин,

Кларитромицин

ФторхинолоныЦипрофлоксацин,

Моксифлоксацин

Какие антибиотики назначать при обострении ХОБЛ

В 50% случаев причиной воспалений при ХОБЛ является гемофильная палочка. 20% приходится на пневмококк. Оставшиеся 30% – на моракселлу и другие бактерии.
Антибиотики эффективные в отношении гемофильной палочки:

  • Цефиксим;
  • левофлоксацин;
  • амоксиклав;
  • моксифлоксацин;
  • азитромицин.

Антибиотические средства эффективные в отношении пневмококка:

Таким образом, наиболее эффективными антибиотиками при обострении ХОБЛ являются:

  1. Фторхинолоны;
  2. пенициллин в комбинации с клавулановой кислотой (клавуланатом).

Было бы неправильно рекомендовать всем начинать антибактериальную терапию сразу с фторхинолонов. Эти препараты – наиболее сильные и одновременно имеют наибольшее количество побочных эффектов. Фторхинолоны – всегда запасной вариант, который используется, если более простые препараты оказались неэффективными.

Для правильного выбора антибиотического средства необходимо учитывать степень осложненности обострения, которое бывает неосложненным (простым) и осложненным.

Простое обострение характеризуется:

  • Реже 4 раз в год;
  • отсутствие за предыдущий год госпитализаций с воспалением;
  • пациент не принимал антибиотики и глюкокортикостероиды в течение как минимум 3 месяцев;
  • возраст до 65 лет;
  • отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания почек, печени, диабет).

Если хотя бы один пункт не соблюдается, принято говорить об осложненном обострении.

Таблица 2. Выбор антибиотика в соответствии со степенью осложненности обострения.

Степень осложненности обостренияПрименяемые антибиотики
СтандартноАльтернатива при неэффективности
НеосложенноеАмоксициллин, КларитромицинАмоксиклав
ОсложненноеАмоксиклавЛевофлоксацин, Моксифлоксацин
В особо тяжелых случаяхТолько фторхинолоны:

Левофлоксацин, Ципрофлоксацин

Как и сколько принимать антибиотики

Дозировка и длительность прием зависят от применяемого препарата и динамики воспалительного процесса. Усредненные данные для взрослых представлены в таблице 3.

Таблица 3. Схема приема антибиотиков внутрь (в таблетках) при обострении ХОБЛ.

ПрепаратДозировка в суткиВремя приема
Амоксициллиндо 1 г х 3не связано с приемом пищи
Амоксиклав625 мг х 3за завтраком, в обед и в ужин
Кларитромицин500 мг х 2не связано с приемом пищи
Левофлоксацин500 мг единовременнос утра, не связано с приемом пищи
Моксифлоксацин400 мг единовременно

Антибиотик при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами

Говоря о побочных эффектах, следует понимать, что они выявляются со временем. Исследования, направленные на поиск побочных действий, а также взаимодействий с новыми препаратами, проводятся постоянно. Поэтому, очевидно, что более новые препараты потенциально могут обладать большим количеством побочных эффектов, чем те, которые используются в течение десятилетий и накопили обширную информацию о применении.

К антибиотикам при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами следует отнести препараты на основе полусинтетического пенициллина – амоксициллина (Амоксициллин, Амоксиклав).

Вещество было синтезировано в 1961 г. С тех пор интенсивно используется для лечения различных воспалений, вызванных гемофильной палочкой и пневмококком.
Вероятность побочных эффектов существует. Но они проявляются редко, связаны с индивидуальной реакцией организма на пенициллин и не имеют отложенных во времени последствий. С большой долей уверенности можно говорить, что амоксициллин является антибиотиком при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами.

К наиболее небезопасным антибиотикам следует отнести фторхинолоны (используются с 1990-х гг.). Они оказывают системное воздействие на сердечно-сосудистую, кроветворную, нервную систему, на структуру сухожилий, имеют сложное взаимодействие с другими лекарствами, с осторожностью применяются в пожилом возрасте.

Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

  • Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
  • Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
  • Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
  • Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
  • Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
  • Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ1 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в таблицах 4 и 5. Введение $beta;2-адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ1 25 в 1 мин;

  • ацидоз (рН 7,3–7,35) и гиперкапния (РаСО2 — 45–60 мм рт. ст.).
  • Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

    Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:

    • тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
    • частота дыхания > 35 в 1 мин;
    • тяжелая гипоксемия (рО2 60 мм рт. ст.);
    • остановка дыхания, нарушение сознания;
    • гипотония, нарушения сердечного ритма;
    • наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

    Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

    Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.

    • Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций.
    • Назначение бронхолитиков: β2-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
    • Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).
    • Назначение антибиотиков (по показаниям).

    Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].

    • Бронхолитики: β2-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
    • Оксигенотерапия (при Sa 60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH
      1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2004. — 61 с.
      2. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков Ю. К. Практическое руководство по лечению табач- ной зависимости. — М., 2001. — 14 с.
      3. Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease//New Engl J Med. — 2000 — Vol. 343. — N 4. — P. 269–280.
      4. Barnes P. Management of chronic obstructive pulmonary disease. — Science Press Ltd, 1999. — 80 p.
      5. Сalverley P., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticason in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial// Lancet. — 2003. — Vol 361. —N 9356. — P. 449–456.
      6. Сhronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care// Thorax. — 2004. — Vol. 59, suppl 1. — P. 1–232.
      7. Сеlli B.R. MacNee W and committee members. Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper// Eur Respir J. — 2004. — Vol. 23. — N 6. — P. 932–946.
      8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701, 2001. — 100 p.
      9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2004// www.goldcopd.com.
      10. Loddenkemper R., Gibson G.J., Sibille et al. European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe, 2003. — P. 34–43.
      11. Maltais F., Ostineli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases: a randomized controlled trial// Am J Respir Crit Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 698–703.
      12. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema// N Engl J Med. — 2003. — Vol. 348. — N 21. — P. 2059–2073.
      13. Niederman M. S. Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis// Seminars Respir Infections. — 2000. — Vol. 15. — N 1. — P. 59–70.
      14. Szafranski W., Cukier A., Ramiez A. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease// Eur Respir J. — 2003. — Vol 21. — N 1. — P. 74–81.
      15. Tierp B., Carter R. Long term oxygen therapy//UpToDate, 2004.
      16. Widemann H.P. Cor pulmonale //UрToDate, 2004.

    А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
    СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

    Антибиотики при ХОБЛ: эффективная профилактика или неоправданный риск?

    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) неизлечима, но существует ряд профилактических мер, препятствующих ее обострению. Антибиотики при ХОБЛ рассматриваются как одно средств, предупреждающих переход заболевания в острую фазу. Но насколько эффективной является профилактика ХОБЛ антибиотиками с позиций доказательной медицины? Ответ на этот вопрос – в свежем систематическом обзоре, опубликованном учеными Кокрейновского сотрудничества в октябре этого года.

    Актуальность проблемы профилактики ХОБ

    ХОБЛ – не только одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, но и одно из самых опасных: ожидается, что к 2020 году оно выйдет на третье место среди всех причин смертности. Типичные симптомы ХОБЛ в период обострения – ощущение нехватки воздуха, одышка и кашель с мокротой. Катализатором перехода заболевания в острую фазу являются, как правило, респираторные инфекции. Небольшой статистический экскурс:

    • по данным на 2016 год ХОБЛ была диагностирована более чем у 250 млн. человек;
    • от ХОБЛ ежегодно умирает более 3 млн. человек;
    • 9 из 10 смертей от ХОБЛ случается в странах с низким и средним достатком (РФ попадает в этот список со всеми вытекающими…);
    • в 80-90% случаев ХОБЛ развивается на фоне курения;
    • смертность от ХОБЛ в 2,2 раза выше, чем от рака легких.

    Периодически случающиеся эпизоды обострения длятся нескольких дней до нескольких недель. Приступы ХОБЛ ведут к дальнейшему ухудшению легочной функции, снижению трудоспособности вплоть до полной ее потери, возникновению потребности в экстренной медицинской помощи (в т.ч. стационарной) и даже к смерти. Эффективная профилактика обострений позволила бы затормозить патологический процесс в дыхательных путях и повысить качество жизни пациента. Целью ученых было установить, могут ли антибиотики при ХОБЛ предупреждать возникновение приступов и обеспечивать контроль за состоянием пациента.

    Как проходило исследование

    Критериям отбора соответствовало 14 рандомизированных контролированных исследований, в которых приняло участие в общей сложности 3932 человека. В этих исследованиях использовались три стратегии лечения ХОБЛ антибиотиками:

    • ежедневный регулярный прием;
    • интермиттирующая (три раза в неделю);
    • пульсовая (пять дней подряд каждую восьмую неделю).

    Антибиотики при ХОБЛ использовались следующие: азитромицин (Сумамед, Суитрокс), эритромицин (Зинерит), кларитромицин (Лекоклар, Клацид), рокситромицин (Рулид, Ромик), доксициклин (Юнидокс) и моксифлоксацин (Моксикум, Мегафлокс).

    Средний возраст участников исследований – от 65 до 72 лет. Диагноз – ХОБЛ умеренной или тяжелой степени.

    Антибиотики при ХОБЛ: не только можно, но и нужно!

    Ученые установили, что прием антибиотиков при ХОБЛ значительно сокращает частоту приступов и повышает качество жизни пациента. У каждого восьмого участника исследования частота приступов была сведена к нулю.

    Но не все стратегии антибиотикотерапии были одинаково эффективны. Было установлено, что интермиттирующая стратегия (регулярный прием препарата трижды в неделю) оказалась более эффективной, нежели пульсовая (прием пять дней подряд каждую восьмую неделю).

    С другой стороны, лечение ХОБЛ антибиотиками не влияло на смертность, частоту госпитализаций и динамику постепенной потери легочной функции.

    При всей эффективности использования антибиотиков при ХОБЛ, нельзя не отметить и ряд отрицательных моментов. Так, учитывая хронический характер ХОБЛ и ее фактическую неизлечимость, принимать антибиотики придется месяцами или годами. В свою очередь по мере увеличения продолжительности лечения с одной стороны возрастает риск побочных эффектов, с другой – развивается устойчивость к антибиотикам, т.е. препарат постепенно утрачивает свою эффективность. В этой связи при назначении лечения врач должен очень точно балансировать между предполагаемой эффективностью антибиотикотерапии и ее потенциальным вредом для конкретного пациента.

    При подготовке статьи использованы данные Кокрейновского систематического обзора «Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease», авторы: D. J. Vollenweider, A. Frei, C. A. Steurer-Stey, J. Garcia-Aymerich, M. A. Puhan.

    Хроническая обструктивная болезнь лёгких: антибактериальная терапия

    ХОЗЛ, или хроническое обструктивное заболевание легких – это заболевание, при котором наблюдаются периодически возникающие эпизоды обострения. Иногда его называют хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Для ХОЗЛ характерно медленно прогрессирующее течение. Именно острые состояния становятся причиной жалоб и обращений больных людей за медицинской помощью, госпитализацией, а также причиной летальных исходов.

    Учащение обострений приводит к качественному снижению жизненного уровня и ухудшению болезненного состояния. К ухудшению картины заболевания приводит каждое отдельно взятое обострение, а это значит, что скорее может развиться легочная недостаточность. В тяжелых случаях обострение может закончиться смертью пациента.

    Современная статистика показала, что практически 80% ХОЗЛ имеют инфекционную природу. При инфекционном ХОЗЛ наблюдается: ухудшение клинических симптомов, усиление бронхообструкции и снижение качественного уровня жизни. Так как ХОЗЛ является продолжением и результатом основного респираторного заболевания, то диагностика его будет состоять только из объективного исследования и анализа клинического течения. Именно этот комплекс исследований поможет точно определить как само заболевание, так и тяжесть его течения.

    Прежде чем назначить антибактериальную терапию врач должен выявить основные и дополнительные симптомы обострения, такие как:

    • Усиленный кашель;
    • Усиление одышки;
    • Выделение большого количества гнойной мокроты.
    • Повышение температуры;
    • Усиление хрипов свистящего характера;
    • Повышение ЧД и ЧСС;
    • Появление неприятных ощущений в грудной клетке.

    Для клинической практики наличие гнойной мокроты является определяющим фактором в выявлении ХОЗЛ инфекционной природы.

    Антибактериальная терапия при инфекционном ХОЗЛ

    Для того, чтобы врач принял решение назначить антибиотик, в клинической картине пациента должно фигурировать как минимум два симптома. Но главное, чтобы среди них был симптом наличия гнойной мокроты. Важно понимать, что эффективность лечения заболевания связана с его этиологией. Неинфекционная природа не может стать причиной назначения антибиотиков. Подсчитано, что люди больные заболеванием ХОБЛ ежегодно переносят от одного до пяти обострений, что не только мешает нормальной жизни, то так же истощает экономическую сферу пациента.

    Правила ведения пациентов с ХОЗЛ инфекционной природы

    1. Выявление болезни;
    2. Диагностика обострений;
    3. Определение инфекционной природы обострений;
    4. Определение правильности назначения АБ;
    5. Выбор эффективного АБ;
    6. Характеристика лечения;
    7. Прогноз.

    Бактериальный анализ мокроты пациента показывает наличие:

    • Haemophilus influenzae;
    • Streptococcus pneumoniae;
    • Moraxella catarrhalis;
    • Haemophilus parainfluenzae;
    • Staphylococcus aureus;
    • Pseudomonas aeruginosa;
    • Enterobacteriaceae.

    Важно отметить, что при диагностике ХОЗЛ, выявление этиологических причин в каждом третьем случае остается безрезультатным. В таком случае может приниматься решении о присвоении данному случаю неинфекционного статуса.

    Факторы, которые следует учитывать при назначении АБ

    1. Антимикробную активность АБ;
    2. Фармакокинетику;
    3. Фармакодинамику;
    4. Региональную устойчивость возбудителя;
    5. Степень обострения;
    6. Доказанную эффективность АБ;
    7. Безопасность;
    8. Дозирование.

    Назначается АБ эмпирически, без определения возбудителя, но с учетом воздействия на вышеперечисленные микроорганизмы. Чем раньше назначается антибиотик, тем быстрее происходит выздоровление и снижается риск госпитализации.

    Группы АБ, рекомендуемые при лечении ХОЗЛ

    Их на сегодняшний день три

    1. ?-лактамы. Амоксициллин, пероральные цефалоспорины второго поколения, клавуланат.
    2. Макролиды (кларитромицин, азитромицин);
    3. Фторхинололы.

    Обострение ХОБЛ тяжёлой степени у пациентов старше 65 лет при учете того, что рецидивы заболевания наблюдаются не более 4 раз в год, принято лечить амоксициллином или макролидами. Альтернативой им могут стать респираторные фторхинолоны.

    Легкое течение предполагает прием макролидов или амоксициллина. Высокая биодоступность и способность к накоплению и пролонгированное действие делают эти препараты достаточно эффективным способом лечения ХОЗЛ. Но следует выделить Кларитромецин, который обладает множеством преимуществ по сравнению с другими АБ. Назначают кларитромицин на пять семь дней с регулярностью приема одна таблетка в сутки.

    Существуют некоторые преимущества макролидов над ?-лактамами:

    • Активность в отношении внутриклеточных возбудителей;
    • Макролиды не имеют перекрестных аллергических реакций с препаратами, в составе которых есть ?-лактамное кольцо. Это дает возможным прием макролидов лицам, страдающим аллергией на ?-лактамные АБ.

    Последнее время появилась тенденция применения коротких антибактериальных курсов. Это позволяет уменьшить риск развития побочных действий, устойчивость организма к препарату и, конечно, финансовые затраты.

    Тяжёлой степени ХОБЛ требует назначения защищенных аминопенициллинов, респираторных фторхинолонов или цефалоспоринов II поколения.

    Крайне тяжелая форма ХОЗЛ лечиться фторхинолон II поколения с двойным механизмом действия (ципрофлоксацин). Это один из самых эффективных антибактериальных препаратов применяемых при лечении данной формы заболевания ХОЗЛ.

    Ссылка на основную публикацию